2. 3 影响恶性肿瘤患者术后血液流变学变化的因素
2. 3. 1 术后镇痛对恶性肿瘤患者血液流变学的影响 恶性肿瘤术后镇痛方式目前多采取患者静脉自控镇痛或患者硬膜外自控镇痛两种方式。有学者观察了28例患者硬膜外自控镇痛对食管癌手术患者的血液流变学变化影响,发现观察组术后24 h全血及血浆黏度、纤维蛋白、血细胞比容和红细胞聚集指数开始升高, 48 h近术前值;对照组24 h上述指标开始升高,其中全血黏度、纤维蛋白升高显著,且48 h时仍明显高于麻醉前,观察组红细胞可塑性变形指数增加,至48 h仍高于术前,对照组渐下降至术前水平[ 20 ]。术后血黏度增加可能是由于手术创伤和疼痛的应激反应,使机体纤维蛋白溶解减弱、纤维蛋白浓度增加、红细胞的耦联增加致聚集性增加所致,说明术后硬膜外持续镇痛可抑制术后血黏度增高,使红细胞变形能力增强,改善微循环。原因可能为麻醉后交感神经被阻滞,硬膜外阻滞区域的血管扩张、血流加速,组织间液转移至血管内使血液稀释,局部麻醉药降解纤维蛋白引起红细胞聚集下降所致。而红细胞变形能力增加的机制不明,有待进一步研究。
有学者对比了患者静脉自控镇痛和患者硬膜外自控镇痛的镇痛对老年胸科疾病患者血液流变学的影响发现,患者硬膜外自控镇痛和患者静脉自控镇痛都能明显抑制术后疼痛,同时可减轻血液黏滞度升高,降低纤维蛋白浓度,改善心脏供血,提高冠状动脉血流量,减少心肌缺血的发生,但以患者硬膜外自控镇痛为佳[ 21 ]。
Rudin等[ 22 ]则认为,胸段患者硬膜外自控镇痛比患者静脉自控镇痛更能缓解疼痛,并能减少阿片类相关药物的副作用,但术后患者硬膜外自控镇痛在操作技术上更困难。
2. 3. 2 术后低分子肝素对恶性肿瘤患者血液流变学的影响孟照华等[ 23 ]采用低分子肝素5 000 U /d连续使用7 d预防肝癌、胰腺癌患者术后血流高黏状态的发生,发现术后及时进行低分子肝素的干预,可缓和血液高凝状态,并减少或避免静脉血栓的形成。
3 恶性肿瘤患者围术期血液流变学异常的后果
血黏度增高可导致总外周阻力增加,血流缓慢,血液淤滞,组织器官供氧减少,加之老年人本身已有的血管硬化的病理基础,更易致心血管并发症。据文献报道,围手术期心肌梗死的发生率为0. 15% ,有冠状动脉粥样硬化性心脏病者危险性高达60% ,高龄患者危险性增加10倍,约60%。围术期心肌梗死发生于术后前3 d,与研究血黏度升高的时相一致,因此认为,心肌梗死的发生与血黏度升高可能有关。同时,肿瘤患者中许多凝血因子含量增高,如因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等。因子Ⅰ即纤维蛋白,它在血浆中浓度增高,不仅导致血浆和全血黏度的增高,还有助于血小板聚集和红细胞聚集,影响微循环和导致血栓形成,在恶性肿瘤中血栓形成的发病率约5% ,而出现高黏滞血症的发病率则更高。也有学者认为,恶性肿瘤的高黏滞血症随之会产生血管闭塞、器官栓塞[ 10 ]。
据此认为,对于老年恶性肿瘤患者围术期血液流变学的变化应引起足够重视,应注意监测血液流变学的变化,有检测条件的单位应列为常规,对全血黏度明显增高者,术前术后都应采取降低血液黏度的措施,尤其是术后2 d内,尽量少用增加血液黏度的胶体液,血液黏度增高者,给予改善血液黏度的治疗,以预防因血液黏滞度增高而引起的心血管并发症。
4 展 望
恶性肿瘤围术期血液流变学的异常已有众多的研究,关于麻醉药物如何改善恶性肿瘤围术期血液流变学异常的机制尚未完全明确,有待于进一步深入的研究。
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