4 低钠血症的治疗
治疗低钠血症首先要明确是SIADH还是CSWS。区分SIADH和CSWS的重要依据是血容量状态, SIADH血容量正常或轻微增加,而CSWS则血容量减少[ 6, 19 ] 。当结合症状、体征、实验室检查和钠出入量,诊断仍有困难时,可进行中心静脉压检测,中心静脉压< 6 mmHg和毛细血管切压< 8 mmH提示血容量不足,可以诊断CSWS,但必须排除心肺功能异常,反之诊断SIADH[ 20 ] 。
4. 1 CSWS的治疗
4. 1. 1 无症状的CSWS 患者存在体液不足,可能是抗利尿激素增加的代偿性反应,予以等渗盐治疗,维持血容量,一旦血容量接近正常水平,促进水排泄可以逐渐纠正低钠血症。但是CSWS存在血容量不足和盐耗,需要不断补充液体及钠盐。
4. 1. 2 有症状的CSWS 急性低钠血症需要补充高渗盐,通常采用中心静脉输注3%NaCl,可以非常有效地纠正血液低渗状态和低钠血症。补盐的同时,必须着重体液的补充,每日常规低分子右旋糖苷500 mL,必要时补充白蛋白,每日液体量可达4 000～5 000 mL,有助于维持循环血量,改善脑灌注,降低血管痉挛和脑梗死的危险性。但应注意补钠过快可致桥脑及桥脑外组织发生渗透性脱髓鞘脑病危险。多数报道,渗透性脱髓鞘脑病发生在补液速度> 12 mmol/ (L·d) ,少数则在9～10 mmol/ (L·d)即出现,正确纠正补液速度应该在8～10 mmol/ (L · d ) , 有报道建议, 血钠升高速度不宜超过0. 5 mmol/ (L·d) [ 1, 20 ] 。对有严重症状的患者,最初几小时补液速度可以稍加快,但要按每日患者补液需要量进行补充。
另外,考的松能直接作用于肾小管,提高钠的重吸收。用醋酸氟氢考的松0. 1～0. 2 mg/d,分两次口服,血钠恢复正常后减半服用2 d,可提高疗效[ 1 ] 。
4. 2 SIADH的治疗 SIADH 为血容量正常或高血容量状态,只要限制水分摄入通常可以取得满意的治疗效果,一般控制摄水量为每日500～1 000 mL,也可以通过推注速尿排除细胞外过多的水分,通常限水治疗后2～3 d血钠水平回升,若出现严重的症状性低钠血症则应积极补钠[ 1 ] 。近年来,精氨酸加压素受体亚型Ⅱ2拮抗剂的应用受到关注,为SIADH的治疗开辟了新领域[ 21 ] 。
参考文献
[ 1 ] 王明海,龚坚,杨劲松,等. 动脉瘤破裂合并低钠血症的分析与治疗[ J ]. 中国临床神经外科杂志, 2005, 10 (3) : 2132214.
[ 2 ] 薛文俊,潘延甫. 原发性蛛网膜下腔出血合并低钠血症临床与预后分析[ J ]. 中国实用神经疾病杂志, 2006, 9 (4) : 29231.
[ 3 ] 贾元光,张明娟,梁兴泽,等. 中枢性低钠血症的诊断及治疗[ J ]. 中国临床神经外科杂志, 2006, 11 (1) : 36237.
[ 4 ] 泰洁. 急性缺血性卒中伴发顽固性低钠血症的临床分析[ J ].脑与神经疾病杂志, 2005, 13 (3) : 2212222.
[ 5 ] Baylis PH. The syndrome of inapp rop riate antidiuretic hormone se2cretion[ J ]. Int J Biochem Cell Biol, 2003, 35 (11) : 149521499.
[ 6 ] 吴新艳,李素敏,张军艳. 急性脑出血患者的低钠血症[ J ]. 中国综合临床, 2004, 20 (2) : 121.
[ 7 ] 沈伟,余绍祖,范艳华. 降钙素基因相关肽及内皮素在实验性蛛网膜下腔出血后急性与迟发性脑血管痉挛中的作用[ J ]. 临床神经病学杂志, 2003, 16 (4) : 2212223.
[ 8 ] Laureno R, Karp B I. Myelinolysis after correction of hyponatremia[ J ]. Ann InterMed, 1997, 126 (1) : 57262.
[ 9 ] Peters JP,WeltLG, Sims EA, et al. A salt2wasting syndrome associ2ated with cerebral disease[ J ]. Trans Assoc Am Physicians, 1950,63: 57264.
[ 10 ] 赵江明,李淮玉,周本秀,等. 血浆脑利钠肽与蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛及低钠血症的关系[ J ]. 临床神经病学杂志,2005, 18 (2) : 1082110.
[ 11 ] Lisy O,Lainchbury JG,Lesniken H, et al. Therapeutic actions of anew synthetic vasoative and natriuretic pep tide, dendroasp is natri2 uretic pep tide, in experimental severe congestive heart failure [ J ].Hypertension, 2001, 37 (4) : 108921094.
[ 12 ] de Bold AJ,Borenstein HB, Veress AT, et al. A rap id and potentnatriuretic response to intravenous injection of atrialmyocardial ex2tract in rats[ J ]. Life Sci, 1981, 28 (1) : 89294.
[ 13 ] Sudoh T,Minamino N, Kangawak K, et al. C2type natriuretic pep2tide (CNP) : a new member of natriuretic pep tide family identifiedin porcine brain [ J ]. Biochem Biophys Res Commun, 1990, 168(2) : 8632870.
[ 14 ] BetjesMG. Hyponatremia in acute brain disease: the cerebral saltwasting syndrome[ J ]. Eur J InternMed, 2002, 13 (1) : 9214.
[ 15 ] 辛涛,刘建民,许奕,等. 颅内动脉瘤破裂出血后低钠血症发生率的分析[ J ]. 第二军医大学学报, 2002, 23 (1) : 79280.
[ 16 ] 杨明琪,王硕,赵继宗. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后低钠血症发生率的分析治疗[ J ]. 北京医学, 2007, 29 (2) : 65268.
[ 17 ] McGirtMJ, Blessing R, Nimjee SM, et al. Correleation of serumbrain natriuretic pep tide with hyponatremia and delayed ischemicneurological deficits after subarachnoid hemorrhage [ J ]. Neurosur2gery, 2004, 54 (6) : 136921373.
[ 18 ] 陈胜会,朱洪飞,张新路. 高血压性脑出血并发低钠血症患者与血浆C2利钠肽相关性研究[ J ]. 临床神经病学杂志, 2004, 17(4) : 2702271.
[ 19 ] HarriganMR. Cerebral salt wasting syndrome [ J ]. Crit Care Clin,2001, 17 (1) : 1252138.
[ 20 ] 陈顺祥,李国成,苏国辉,等. 脑性耗盐综合症的诊断和治疗[ J ]. 医学临床研究, 2006, 23 (7) : 113521136.
[ 21 ] 陶仲为. 对有关低钠血症诊治观点的商榷[ J ]. 中国实用内科杂志, 2007, 27 (8) : 6302633.
收稿日期: 2007211206 修回日期: 2008201218
