DES在STEMI的应用

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）直接PCI时应用DES的安全性和有效性至今尚无共识，STEMI患者直接PCI后再狭窄及TLR倾向低于择期PCI，因为斑块负荷较少及存活心肌少；但在有血栓的破裂斑块上置入DES的安全性仍有疑问。

过去两个较小样本的DES与BMS的随机临床试验（TAPHOONE和PASION）出现不同的结果，真实世界的注册研究也相互矛盾。

2008年在TCT会议上公布的HORIZONE-AMI研究为一大样本前瞻性随机对照研究，该研究入选3620例发病12小时内的STEMI患者，以3：1比例随机分为TAXUS和BMS组。1年随访结果表明，在STEMI行直接PCI患者，置入TAXUS与BMS比较，可明显减少1年主要有效性终点（缺血性TLR）41%，明显减少13个月造影界定再狭窄56%，而1年时主要安全性终点（全因死亡、再狭窄、支架血栓或脑卒中）无显著差别。

该研究证实了在1年内DES对STEMI患者的安全性和有效性，但长期疗效还有待今后5年随访中继续观察。

光学相干断层扫描

光学相干断层扫描（OCT）具有极高的轴向分辨率（10~15μm），对识别易损斑块（检出薄纤维帽斑块、破裂斑块及病变内巨噬细胞聚集情况），评价支架扩张、贴壁及内膜增生程度，较血管内超声有一定优势。

在2008年TCT会议上Guagliumi等报告了ODESSA研究，该研究应用OCT对比评价Cypher、TAXUS、ENDEAVOR和BMS置入需要支架重叠的长病变后6个月内膜愈合情况，结果表明，90%以上的支架丝在6个月随访时已被内膜覆盖，在支架重叠部位，DES组较BMS支架丝未覆盖率较高，其中Cypher支架未覆盖及支架丝贴壁不良发生率最高（重叠与不重叠部位相同），内膜增生程度最低（重叠部位大于不重叠部位）；Endeavor支架未覆盖和贴壁不良发生率最低（重叠与不重叠部位相同），内膜增生程度最高（重叠部位大于不重叠部位）；而TAXUS支架介于两者之中。

DES的安全性得以澄清和确定

在2008年TCT会议上，Kirtane和Stone报告了他们从PubMed检索出的所有DES与BMS对比的随机对照研究（21项研究8867例患者）和真实世界注册研究（31项研究169 595例患者）的荟萃分析。

该荟萃分析结果表明，在所有随机对照临床试验中，不论标签应用还是非标签应用，全因死亡及MI发生率在DES与BMS组均无显著差别，而TVR则不论标签应用还是非标签应用DES组均明显低于BMS；真实世界的注册研究则显示全因死亡及MI发生率在DES组均明显低于BMS组。DES的长期安全性及有效性已得到临床试验及真实世界注册研究的证实。尽管当前的随机对照研究仍不具足够的统计学把握度，而真实世界的注册研究既使应用复杂的统计学方法校正仍然可能存在一些混杂因素，但至今为止的资料已可表明，第一代DES增加的晚期和极晚期支架内血栓形成的危险被其显著减少再狭窄、再次血管重建的有益作用所抵消，因而总体安全性与BMS相同。新一代的DES有可能进一步增加其安全性。

此外，置入DES的患者应坚持双重抗血小板治疗至少一年，对由于各种原因不能坚持长期双重抗血小板治疗以及预期近期内将进行非心脏大手术的患者不应置入DES，这已成为专家共识，并写入指南。

虽然2006年DES安全性受到怀疑，但2007~2008年，一些新的循证医学证据的发表以及对积累资料进行的荟萃分析，使得临床医师对DES的安全性问题有了一个更加客观、准确的认识。2009年，走出质疑的DES继续向前发展！

来源：医师报