据估计，约5%接受冠状动脉介入治疗（PCI）的患者同时存在口服抗凝药物的指征。在这些患者中，如何选择支架、如何应用抗凝和抗血小板药物、INR目标值为多少、以及用药疗程均是需要考虑的问题，因为这些直接关系到支架血栓/血栓栓塞事件和出血风险。

近年来，随着药物洗脱支架（DES）的广泛使用，阿司匹林+氯吡格雷的双联抗血小板治疗成为PCI术后的标准抗血小板治疗方案。而需要联合应用华法林和抗血小板药物的情况也成为一个更加复杂和重要的临床问题。调查显示，目前世界范围，置入支架患者的长期抗凝方案存在很大差异。本期，将从一病例出发，来探究一名医生在临床诊疗中如何破解临床决策“方程式”。

实 例

临床病例

基本情况：患者男性，76岁，主因“胸骨后疼痛两天”入院。入院心电图（ECG）示下壁导联ST段压低，肌钙蛋白水平升高。

诊断：急性冠状动脉综合征（ACS）

既往史：高血压；7年前行主动脉瓣金属二叶瓣置换术，平素服用华法林和小剂量阿司匹林，维持INR2.5。

冠脉造影：右冠近段次全闭塞。

困 惑

临床难题

该患者的最佳治疗方案是什么？选择何种类型支架？术后如何进行抗血小板和抗凝治疗？

与此相关的指南建议：对于需要长期抗凝的ACS患者，建议在支架置入后采用三联治疗（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）且疗程尽可能短，之后长期服用华法林和阿司匹林。近来建议在置入裸金属支架（BMS）后采用三联治疗1个月，之后应用华法林和阿司匹林长期维持；应避免使用DES，如果置入DES，建议服用氯吡格雷1年。由于目前还没有进行随机试验来证实三联治疗的有效性和安全性，因此支持以上建议的证据级别均较低；而且上述建议中没有区分不同的抗凝指征和用药疗程，也没有考虑到估计的血栓和出血风险。因此，从中难以找出能够帮助我们处理该患者的最佳方案。

决策过程

权衡栓塞和出血风险是决策的关键

选择最佳治疗方案的首要步骤是评估每例患者的风险，权衡栓塞和出血风险是决策的关键。首先要评估栓塞风险。新近资料表明，心脏科医师对于出血风险的顾虑往往超过栓塞风险，造成对华法林使用不足。CHADS2评分就是一种很好的评估房颤患者栓塞风险的方法（见表1）。

其次是估计出血风险。在接受抗凝治疗的患者中，严重出血并非罕见。有报告老年患者颅内出血年发生率为0.3%。门诊出血风险指数能够客观评估个体的出血风险（见表2）。

最后还要考虑再狭窄的风险以决定是否需要置入DES。尽管与BMS相比，DES显著降低了再狭窄发生率。但由于同时应用华法林增加出血风险限制了DES的使用。