分 析

困境源自“信任危机”

对于实习医生面临的困境，多数专家将其归结为“信任危机”。患者对实习医生的不信任主要表现在以下几方面：

实习医生医术不高，草率上手被指为第一位的原因。“我也知道，任何一名好医生都是从实习医生过来的，但生命只有一次，我可不愿意成为他们的‘试验品’。”在北京大学人民医院门诊大厅内，一位正排队等号的患者告诉记者。

其次，个别实习医生观摩手术时，不顾及患者感受的情况也颇令社会不满。本报“维权在线”曾就实习医生观摩人流手术的案例进行过报道。律师表示，医疗实践中，组织实习学生到医院进行观摩是比较常见的事情，也非常容易引发医疗纠纷。律师还建议医院在患者挂号处张贴布告告知有学生观摩，对于临床带教老师来说，一定要和患者充分沟通，在实施每一个医疗步骤前取得其书面签字同意，以减少此类医疗纠纷的发生。

另外，还有患者表示，“一大堆实习医生围在自己周围听诊，这个问一句，那个问一句，实在很烦。”

传统教育难出“精品”

中华医学会健康管理学分会常委王占山是1993年考上的最后一批“临床研究生”，“当时要求，必须有两年以上临床工作经历才有资格考试，而之后放宽为应届本科生就可以直接考研。尽管医学教育的普及水平提高了，但我认为在某种程度上是一种倒退。”

重庆医科大学附属第一医院教务处处长陈鸿雁从美国华盛顿大学医学院考察回国后，将美国的医学教育模式和国内的医学教育现状专门进行过比较。她告诉记者，“美国的医学教育是精品教育，学生在报考医学院之前，先要完成4年的理工科本科教育，期间通过考试，少数极为优秀的学生才会被医学院录取，接下来是紧张而艰苦的4年医学院学习，然后是极其繁复的美国医师执照考试。这其中既包括医学基础学科考试，也包括病史采集和体检技能及与患者的交流能力等实战测试。”

“我国医学高等学校教育基本还是以传统的大班教学、灌输式教学为主。当医学生进入临床实习阶段，往往一位老师带多个实习生，这不但加重了带教老师的负担，而且对提高实习医生的技能也存在困难。”陈鸿雁表示，医学是一门特殊的学科，它所服务的对象是人的生命，“在国家投入少、医学教育体系欠完善的现实基础上，我们应尽力克服条件局限，继续提倡医学的精品化教学，尽管难度很大。”

建 议

“小字辈”更需要自信

对于现在多数实习医生所面临的这道“坎儿”，中国人民解放军总医院副院长范利认为，这是任何一名医生所需共同经历的第一步，“而这第一步永远都是最难的。”

采访中，范利也向记者回忆起了她最初工作时的情景。“我刚到医院时，就有一位老首长过来看病。老首长见到我的第一句话就是，这么一个小娃娃怎么能给我看病呢！当时我的第一反应是怀疑自己是不是真的没有资格给首长看病，但我转念一想，这是领导分配的任务，无论对方是谁，对我而言都是患者，而我的角色是为他治病的医生。”

“于是我说，老首长，对不起，我虽年轻，但是现在领导分配给我的任务就是负责给您看病，我相信我能为您做好医疗服务。这位老首长说，我先考考你，你要是说对了再查体。于是他就扬起胳膊来问，他手上长的是什么东西，同时还提醒我说医院的骨科主任已经给他做了诊断。我壮着胆子说，这就是普通的腱鞘囊肿，在医学院的时侯就学过的。他反问，真的吗？我再一次充满自信地说了出来。老首长顿时笑了，‘嗯，小姑娘挺自信的呀！开始查体吧！’话虽不多，但我知道他已经认可了我。这下我就什么都不怕了。”

范利常以自己的经历告诉现在的实习医生，只要掌握了扎实的医学知识，就可以在临床实践中体现自己的知识水平和人格修养，让患者产生信任感。

陈鸿雁也提到，医学生自身素质的培养是最为重要的一环。“我们发现，在工作中，只要实习医生对患者给予足够的关怀，那么大多数患者是愿意配合的。但如果医学生自己表现得既不自信，再加上欠缺专业知识和人文素养，患者是没有办法配合的。”

辅助措施可弥补临床实践资源不足

在按照新规定严格规范临床教学实践活动的同时，大多数医学院校都在积极开拓更多途径为医学生们创造临床实践的平台。杭州师范大学副校长郭清表示，该校医学院已投入500万元建立临床技能实训中心，为医学生提供包括心脏听诊、内脏触摸等模型的技能训练，从而搭建理论教学到实操训练的过渡平台。

此外，为了完成“从模型到活体”的过渡，医学院还培养了一批经过系统化培训的标准化患者，为医学生的临床实践增添模拟的真实环境。

陈鸿雁则表示，除了模拟人和标准化患者外，他们还做了一些辅助教学来弥补临床资源不足的难题。“比如，我们充分利用医学院的电化教学、流媒体设备。每一个教研室的电脑都和医院教务处的终端连在一起，定期把影像资料、查房资料以及一些多媒体课件放在上面，方便医学生观摩。另外，学校还购买了很多操作技能的光盘，这些都可以让实习医生多一些机会了解临床知识。”

带教老师是沟通患者和学生的桥梁

“临床带教老师应该在引导临床教学流程方面发挥主导作用。”王占山认为，我国应就医学生临床实习工作确定一个“规范版本”，“其中，应该包括临床带教老师的资格，即什么样的老师可以带实习生；以及带教的内容如何设计，怎样选择临床患者配合等方面。”

北京积水潭医院矫形骨科郭晓忠医师向记者介绍，“在涉及到换药等方面的具体操作，实习医生要在住院医生和主治医生指导下，掌握要领，再进行操作；如果是更难的操作，如穿刺，实习医生的参与一定要经过患者同意；更复杂的诊疗行为，就不会让实习医生操作了。”郭晓忠表示，为了保证医疗安全，一定要有这样的梯度设计。

秦小平则认为，了解医学生的心理状态更重要。“我做实习医生的时候，对各种临床表现都很好奇，也特别有‘出方子’的冲动。现在，作为一名带教老师，我也会充分理解实习医生的这种心理活动，在查房过程中，我会选择那些非急症重症的患者，提前联系和告知，在患者同意后，让实习医生直接和患者交流，并询问他们的诊断意见，从而锻炼他们的诊断思维。”

纵深  新一代医生该如何培养

临床医学是一门特别需要技术经验的实践科学，临床技能是重中之重。目前，医疗资源的稀缺、医疗环境的紧张、医疗投入经费的不足以及医学教育模式等问题，共同影响着未来医生的培养和锻造。

曾有一位老专家忧心忡忡地说，“如果我们将来渐渐离开临床工作，那么，现在的医生能否承担起越来越繁重的临床工作？新的一代医生何时才能成长和成熟起来？”

对此，范利也坦言，现在的医学教育如果不能及时调整，也将面临“断档”的危机。“曾经的医学大家受到的是传统教育，他们的临床水平是在极其严苛的条件下锻造而成的。那么，如今的批量化医学教育是否还能保证未来医生的临床素养？”

如此的发问不得不引人深思。在记者的采访中，专家们一致表示，医学生的临床实践教学工作还需要更为具体的管理制度。在这方面，一些医学院校及其附属医院的做法是可以借鉴的，比如建立教学督察制度，成立教学督察组，定期检查教学环节等。通过这样的硬性制度规范实习医生的临床行为。

而对患者的宣传普及也是不容忽视的环节。“要让患者了解医学院附属医院有责任承担临床教学任务。配合医生带教实习医生，也是患者义不容辞的义务。” 阿达来提·阿合买提江表示，“当然，在这个过程中，要强化实习医生的责任意识。患者给予诊疗机会非常难得，一定要倍加珍惜。”  此外，还有专家表示，对承担临床教学任务的带教老师也要既有“要求”，又有“回报”，建立奖惩分明的激励机制。一位带教老师建议，要对带教老师进行严格的全方位考核，“不合格者退出带教工作，教学水平优秀者，可考虑给以精神、物质奖励。”

来源：医师报