摘要: 肺持续漏气是肺部手术后发生的并发症之一, 处理较为棘手。影响手术后肺持续漏气的因素包括非手术因素和手术因素两个方面。目前, 肺部手术中解决肺漏气问题的闭合技术和手段包括切割缝合器、缝合用衬垫物、胸膜幕、气腹等。现就肺部手术后肺持续漏气的定义、导致其发生的高危因素、术后肺漏气的分类与定量测定、术中预防肺漏气的闭合技术和手段的最新进展进行综述。
肺持续漏气是肺部手术后发生的并发症之一, 处理较为棘手, 特别是随着肺外科患者老龄化、肺气肿和慢性阻塞性肺病(CO PD) 发生率日渐增高, 它在肺外科实践中所致矛盾更为突出。美国肺气肿治疗研究(N at ional Emphysem a T reatm en t T rial, N ETT ) 临床试验结果发现在肺减容术患者中肺漏气发生率可高达90% [ 1 ]。该并发症一方面明显地增加了胸内感染机会[ 2 ]; 另一方面极大程度上影响住院费用支出和住院时间[ 1, 3-5 ]。虽然对肺部手术后肺持续性漏气的实验与临床研究已历经数十年, 但迄今仍未能有完善的解决方案。现就肺漏气闭合技术与方法的研究、临床实践进展进行综述, 以为临床提供借鉴。
1 术后肺持续漏气的定义
术后肺漏气(与支气管胸膜瘘相区分) , 又称肺间质瘘、或肺粗面瘘。漏气点来源于肺间质破损, 肺裂不完整患者行肺叶切除、肺段或部分肺切除后的粗面漏气以及直线切割器使用后的钉孔漏气。有临床治疗意义的是肺持续漏气患者。1995年A debano jo 建议美国胸心外科协会划定统一的时间界限以利临床疗效的评估, 并确立统一的治疗方案; 而Fobu ry 和N aunheim 等则认为该界限随医疗水平、住院时间等多项影响因素而变化, 难以确切界分, 并大致认为开胸手术者为7d, 胸腔镜手术者为5d, 逾期为延迟性肺漏气[ 6 ]。该方案为此后绝大多数胸外科医师所认可。
2 术后肺持续漏气的高危因素
2. 1 非手术因素 老龄(> 75 岁) 是术后肺持续漏气的主要危险因素之一[ 7 ]。Cerfo lio 等[ 8 ]对669 例患者回顾性调查分析发现, 性别是另一独立因素, 术后肺持续漏气更易发生于男性患者, 且一秒率(FEV 1% ) 低于79% 的患者更易使术后肺漏气时间延长。美国N ETT 研究558 例肺减容手术患者证实, 低弥散功能(P = 0. 06)、肺上叶病变(P = 0. 04)、存在严重胸膜粘连(P = 0. 007) 的患者肺持续漏气有可能显著增加, 而该组患者中白种人亦是高危人群(P < 0.01) [ 1 ]。此外, 长期应用类固醇类药物[ 1, 8, 9 ]、合并CO PD、糖尿病的患者[ 1, 10 ] 亦有增加肺持续漏气的风险。
2. 2 手术因素 在所有的肺部手术中, 术后肺持续漏气多见于肺上叶切除和双叶切除术患者[8-10 ] , 尤其多见于末期肺气肿患者[ 9 ]。而手术方式、衬垫物使用与否、缝合器品牌以及其他加固材料的应用均不是肺减容手术后肺持续漏气的显著性因素[ 1 ]。
3 术后肺漏气的分类和定量测定
Cerfo lio [ 11 ]将肺漏气分为4 种: (1) 持续性肺漏气(C 型) , 即整个呼吸周期均发生漏气, 该型最为严重也最少见, 常见于使用呼吸机或有支气管胸膜瘘的患者。(2) 吸气相漏气( I 型) , 见于使用呼吸机并有较大的肺泡2胸膜瘘或有小支气管胸膜瘘的患者。(3) 呼气相漏气(E 型) , 常见于肺手术后, 常提示肺实质漏(肺泡2胸膜瘘)。(4) 用力呼气漏(FE 型) , 即漏气只出现于咳嗽时。98% 的肺部手术后肺漏气的患者为E 型或FE 型。
同时Cerfo lio [ 11 ]提出了RDC 系统(Robert David Cerfo lio Classif icat ion System ) 用于肺漏气的定量测定, 可将漏气由小到大地分为1～ 7 度。该设备结合上述漏气分类可帮助医生方便的交流患者的漏气情况,例如可对“呼气性肺漏气2 度”或“用力呼气性肺漏气3 度”作形象的描述; 同时它还可以帮助医师实施更为有效地胸腔置管处理, 也有助于肺切除术后对患者快速的跟踪随访。目前, 新推出的数字化床旁漏气测量装置(A IRF IX) 可精确测量漏气量(m l/m in)、每次呼吸或咳嗽的漏气量(m l/b ) , 医生可根据该装置的测量数据而不经试验性夹管即可安全拔除胸腔引流管, 使肺手术后肺漏气的诊断和治疗简单、高效[ 12 ]。
