4　术中肺漏气闭合技术

术中肺漏气闭合手段根据胸外科医师经验的差异略有所不同, 主要包括切割缝合器、缝合用衬垫物、胸膜幕、气腹等。但尽管采取了以上措施, 仍有5% 的患者还是会发生延迟性肺漏气^{[ 8 ]}。

4. 1　肺组织切割器械的加固材料　直线切割器( stap ling device) 是可避免因肺组织折叠所致功能损失, 以及解剖学肺段切除产生广泛肺粗面, 大大减少了粗面漏气的发生, 但由于长期吸烟者、肺气肿患者的肺组织极易脆裂, 相邻处可能在术后膨肺时撕脱,亦可能因钉仓孔隙漏气, 因此需要应用加固衬垫物。

4. 1. 1　生物组织　牛心包垫取材方便, 应用简单, 曾被广泛用于肺减容手术。一般认为, 经戊二醛处理后可以使牛心包内胶元纤维和弹性纤维中的赖氨酸残基形成共价键, 从而使这些分子结构形成牢固的链接, 增加了牛心包的机械韧性并清除了抗原性, 同时还起到了定形和灭菌的作用^{[ 13 ]}。刘彦国等^{[ 14 ]}将国产牛心包垫片应用于24 例肺减容术患者, 手术效果良好, 中位漏气时间3d, 中位带管时间6d, 漏气时间大于7d 者的发生率为24. 24% , 稍低于国外报道的30%;而价格仅为国外同类产品的1/10。刘德若等^{[ 15 ]}对26例患者施行肺减容术, 其中20 例应用牛心包垫预防漏气, 结果应用牛心包垫组较未用牛心包垫组漏气率降低28% , 漏气时间平均减少96h, 吸氧时间平均减少120h, 效果明显。然而应用该材料在理论上仍未能消除传播海绵状脑病的风险。P rovencher 等^{[ 16 ]}报道1 例肺减容术患者术中应用牛心包垫加固封闭肺切口, 术后心包衬垫移位导致并发阻塞性肺炎而反复咯血多年, 这可能是应用牛心包所致的并发症。Dow ney等^{[ 17 ]}发现小肠黏膜下组织比牛心包更增强切缘抗张力并减少肺漏气, 但仅为实验阶段。

4. 1. 2　人工合成缎带和生物可降解聚合材料　包括多聚二恶烷制成缎带和聚四氟乙烯条带等, 临床应用效果良好。Sakamo to 等^{[ 18 ]}试用一种可吸收的网状材料作加固用于114 例患者, 与未使用该材料的患者比较, 胸腔引流时间明显缩短(平均1d) , 术后无持续肺漏气患者, 气胸再发生率降低6. 9%。A llen^{[ 19 ]}等添加人血清白蛋白于聚乙烯二醇制成生物可降解聚合材料, 用于103 例患者证明术中肺漏气封闭率提高了61% , 术后肺漏气率降低了21% , 患者平均住院时间缩短了1d。陈汉章等^{[ 20 ]}应用聚乙醇酸材料治疗36 例肺漏气患者, 明显缩短了手术后肺漏气时间。

4. 2　生物组织胶　采用生物组织胶术中涂抹或喷洒是最直接的终止漏气手段, 医用胶的成分多为纤维蛋白类物质, 可以使纤维蛋白或团块填塞漏气口并达到一定的张力强度。Fab ian 等^{[ 21 ]}进行一组前瞻性的随机研究, 发现应用纤维蛋白胶组肺漏气发生率较未用组降低34% , 平均肺持续漏气时间缩短2d, 平均胸腔引流管引流时间缩短1. 5d, 因此认为雾化的纤维蛋白胶对减少肺漏气安全有效。陈乾坤等^{[ 22 ]}通过对100 例患者的临床应用研究认为, 在胸外科手术中纤维蛋白胶具有较高的应用价值。它既可作为止血剂, 又可作为封闭(黏合) 剂, 对肺粗面漏气、针眼漏气具有良好的封闭效果, 术后肺漏气明显减少, 术后平均漏气天数为0. 14d, 尤其是在肺减容术患者中应用, 术后平均漏气天数仅为0. 86d。需注意的是用于肺漏气封堵时宜多次重复, 以在肺粗面上形成较为牢固的纤维蛋白膜。但也有作者认为当前应用的封闭剂对防止术后并发漏气并无效果^{[ 23 ]} , 而且医用生物蛋白胶属于血液制品, 可能有潜在的传播肝炎、艾滋病等疾病的风险,故需特别注意, 是否可进行常规应用, 需要更深入的研究^{[ 21, 24 ]}。

4. 3　其他材料　L uh 等^{[ 25 ]}对猪肺漏气模型利用速即纱(Su rgicel, 一种消毒的氧化纤维素制品) 覆盖加部分电烧灼与对照组(单纯电烧灼组和单纯胸膜覆盖组) 比较, 可以明显减少术中即刻发生的和术后发生的肺漏气。Sakam ak i 等^{[ 26 ]}对1 例右肺中下叶切除术后发生肺漏气且经腹直肌瓣移植堵漏无效的患者应用一种在整形外科广泛应用的组织扩张器[A 21426型(Konken Tokyo J apan) , 图1 ], 术中经注射口注入200m l 盐水使其膨胀填塞残腔并压迫移植肌瓣, 使肌瓣紧密覆盖在漏气肺表面, 最终使漏气停止, 患者于术后3 周出院, 术后215d 取出扩张器, 其间未发现漏气、感染、扩张器破裂等现象, 效果良好。

图1　矩形组织扩张器A 21426 型
注: E: 可扩张的硅树脂膜囊; P: 注射口; T: 管道及接头

4. 4　自体胸膜组织　胸膜粘连术由于改变了胸膜的黏附性能从而达到有效地减少术后漏气的目的。Bhatnagar^{[ 27 ]}曾对1 例肺裂不完整、胸腔镜肺上叶切除后肺下叶漏气的患者施行部分胸膜切除术, 其范围自乳内动脉至椎旁线, 并自胸顶至横膈。机械的胸膜摩擦术或滑石粉涂洒等同样有效^{[ 7 ]}。

胸膜幕被广泛用于消除肺上叶切除后的残余空腔, 其意指对肺上叶切除患者, 将壁层胸膜分离使之塌陷成帐幕形状, 覆于余肺脏层胸膜之上, 使壁脏层胸膜紧密粘连。Pet rov 等^{[ 28 ]}曾对20 例行肺上叶或双叶切除的患者应用胸膜幕方法进行统计分析比较后发现, 20 例未使用该方法的患者可显著减少胸腔引流时间(平均减少4. 7d)、住院时间(平均减少4d) , 是简单、安全、有效的防止漏气的方法。