妊娠及哺乳期药物应用对母子的影响,尤其是对母子的安全性一直受到人们的高度关注。应用循证医学( evi2dence2based medicine)的原理和方法,在临床实践中促进妊娠期及哺乳期妇女合理用药,不仅关系母亲健康更关系着子代的健康和安全。

1　临床证据分级

根据研究设计对试验偏倚控制的有效性,证据按质量分为Ⅰ～Ⅴ级^{[ 1 ]}。

2　基于临床证据的用药指南

美国FDA将妊娠期药物分为A、B、C、D、X类。

关于哺乳期用药,WHO (2002年)推荐药物分类如下:(1)可用于哺乳期:如果没有已知的和理论上的用药禁忌而且对母亲是安全的并能继续哺乳的药物。(2)可用于哺乳期,但须监测新生儿不良反应:如果理论上可能引起新生儿不良反应,但没有观察到或偶尔有轻微不良反应的药物。(3)尽量不用,若用应监测新生儿不良反应:已有报道能引起新生儿不良反应,尤其是严重反应的药物。(4)尽量不用,可能影响泌乳:可能减少乳汁分泌的药物。( 5)禁用:对婴儿有危险的不良反应。除抗癌药和放射性物质这类药物很少。

3　Cochrane系统评价与临床实践

Cochrane系统评价给临床医生提供了一个证据检索的便捷途径,但在临床实践中还是会发现大量的具体问题缺乏可靠的证据支持,也会发现,随着研究的进展,临床证据在不断更新。以早产治疗为例,就常用的宫缩抑制药物、抗感染治疗及促胎儿成熟简单介绍Cochrane系统评价获得的结果。

3.1　宫缩抑制药物

3.1.1　关于β2肾上腺素能受体激动剂　该研究纳入了17个RCT,有11个(1320例孕妇)与安慰剂进行了比较,有5个(948例)为不同β2肾上腺素能受体激动剂与利托君的比较,还有1个( 140例)比较了己双肾上腺素(海索那林hexop renaline)与沙丁胺醇( salbutamol舒喘灵) 。结果表明β2肾上腺素能受体激动剂能减少用药48h以内的早产率(RR 0.63; 95% CI 0.53～0.75) ,但对7d以内的早产率没有影响。也不能降低围产儿死亡率(RR 0.84; 95% CI0.46～ 1.55, 7 个研究, 1332 例) 和新生儿死亡率( RR1.00; 95% CI 0.48～2.09, 5个研究, 1174例) 。不能改善呼吸窘迫综合征发生率(RR 0.87; 95% CI 0.71～1.08, 8个研究, 1239 例) 、低出生体重( < 2500g) 率(RR 1.74,95% CI 0.44～6.87) 、新生儿监护病房住院率(RR 1.29,95% CI 0164～2160)和新生儿死亡率(RR 4.74, 95% CI0.50～45.00) 。少数研究报道了脑瘫及坏死性小肠结肠炎发生率,没有发现与对照组的差异。但β2肾上腺素能受体激动剂能导致胎心过速以及孕妇胸痛、呼吸困难、头痛、心率加快、心悸、恶心呕吐、震颤、低钾、高血糖等不良反应,并因此停药。对不同β2肾上腺素能受体激动剂的比较由于样本量太小,尚不能确定其效果的差异^{[ 2 ]}。

有5个研究纳入了344例双胎妊娠的妇女,以安慰剂为对照, 比较口服β2肾上腺素能受体激动剂预防双胎妊娠早产的效果。结果显示新生儿(双胎)平均出生体重得到显著提高[加权均差(WMD ) 111.2mg, 95% CI 22.2 ～200.2 ] ,但不能降低低出生体重儿和小于胎龄儿出生率(RR 0.92, 95% CI 0.52 ～1.65 ) 及新生儿死亡率( RR0.80, 95% CI 0.35～1.82) ,对早产预防的效果还缺乏足够的证据^{[ 3 ]}。总体来看,β2肾上腺素能受体激动剂能推迟分娩发生至48h,以提供时间进一步治疗或使用糖皮质激素促进胎儿肺成熟,但并不能够降低早产率、围产期死亡率和发病率,同时要考虑用药的各种不良反应。