二、儿童支气管哮喘治疗学进展

1.吸入性糖皮质激素( ICS)

(1) ICS的疗效:哮喘作为一种慢性气道炎症性疾患,无论哮喘症状是否典型,气流是否明显受限,哮喘都存在着中度气道炎症和气道高反应性,需要长期抗炎治疗。因糖皮质激素吸入疗法大大减少其他给药途径所引起的副作用而受到关注。目前使用的ICS主要包括丙酸倍氯松(BDP) ,布地奈德(BUD) 、氟替卡松( FP) 、去炎松( triamcinolone) 、去氟肤轻松( flunisolide ) 和糠酸莫米松(mometasone fnroate,MF) 。[ 7 ]国外对接受BUD治疗的数百例轻、中度哮喘患儿进行随访观察发现,气道高反应性(AHR)明显缓解,住院治疗和急诊次数明显减少,需要口服糖皮质激素和吸入β2 激动剂的次数以及每次的用药剂量均明显减少,可见长期吸入糖皮质激素是目前控制气道慢性炎症的最隹冶疗。ICS的应用过程应按GINA方案,根据病情,治疗效果及肺功能等[ 8 ]变化阶梯式调整药量。

(2)安全性: ICS的不良反应包括:局部不良反有口腔霉菌感染和声音嘶哑等,可通过用药后漱口、改善患者的操作等措施减少其发生。相比之下,全身性的不良反应更为大家所关注。[ 9 ]国外对上千例轻、中度哮喘儿童分别给予BUD、尼多可米( nedocromil)和安慰剂治疗,结果发现, BUD组在治疗的第1年患儿身高增长平均低于安慰剂组1. 11cm,而尼多可米与安慰剂无显著差别。但在治疗终点时,三组患儿在身高、骨龄、月经初潮等生理发育方面无显著差别。[ 10 ]另一项研究则观察了平均使用BUD治疗哮喘患儿长达9. 2年对生长发育的影响,并与正常健康儿童和51名哮喘患儿的同胞兄妹做比较,结果发现BUD组患儿的身高与对照组比较差异无显著性,认为哮喘患儿成人后的身高与患儿接受ICS治疗前的身高有关,虽然接受ICS治疗后第1年的身高增长速度有所迟缓,但并不对患儿成人后的身高有明显影响。综上所述,吸入皮质激素可以良好控制哮喘的发作,而对患儿生长发育无明显的影响,长期吸入推荐量( 400ug以下)是安全。

2.吸入激素与吸入LABA的联合疗法

长效β2 受体激动剂(LABA)和糖皮质激素在分子,受体和细胞水平上具有互补作用。Greening等[ 11 ]于1994年在治疗哮喘的一项研究中首创取合疗法,并发现哮喘患者症状和肺功能的改善优于单纯增加ICS的剂量。另M IASMA研究[ 12 ]也有力地证明Greening等结论是正确的。该疗法较好的全面控制哮喘,用最低有效剂量的ICS来长期控制慢性哮喘,这也与GINA 方案推荐的治疗目标相符。因此Barnes[ 13 ]预言,在今后10年内LABACS吸入很可能是治疗慢性哮喘最有效的疗法。临床上许多研究已证明在儿童哮喘也有效[ 14 ] 。但因受年龄、药物适应症、医疗保险、患儿家庭经济和文化水平、依从性等因素的影响,使得这种制剂在国内部分医院的临床应用受到了限制,特别是在5岁以下哮喘治疗和管理中。

3.白三烯拮抗剂

半胱胺酰白三烯(Cys—LTs)是引起慢性哮喘加重和持续发作的重要介质。白三烯拮抗剂不仅对各种程度的哮喘有效,而且对阿司匹林哮喘、运动诱发性哮喘及伴有过敏性鼻炎的患者也有一定的效果。尤为适用于儿童哮喘,可以避免因使用ICS对儿童和青少年发育的潜在影响。抗白三烯药物可分为白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂,前者有扎鲁司特,孟鲁司特,后者有齐留通等。[ 15 ]在一项使用孟鲁司特治疗哮喘患儿的研究中,不良反应发生率与安慰剂比较无显著性差异,增加剂量后观察也无显著性差异,进一步表明治疗上有较好的安全性。但有研究在比较孟鲁司特与丙酸倍氯松BDP治疗轻中度哮喘,从中发现BDP 对肺功能的改善显著优于孟鲁司特。另有[ 16 ]在糖皮质激素与白三烯拮抗剂联合与安慰剂对照治疗研究结果表明:联合白三烯拮抗剂治疗与安慰剂对照组相比在改善FEV1%、PEF、嗜酸细胞浸润以及β2 - 激动剂的使用等方面作用更加显著。加上[ 17 ]最近美国的一项调查显示:使用孟鲁司特治疗的费用大约是使用FP的2倍,如果比较同期治疗的总费用,包括因哮喘控制不隹、急性加重等额外治疗费用,孟鲁司特组的总费用比FP组高出5 倍以上。综上白三烯拮抗剂抗炎作用不及ICS有效,加上抗炎谱相对较窄,仅对白三烯起作用且费用高,所以尚不能完全替代激素的抗炎作用并单独用于治疗中、重度哮喘患者,可作为二线药物与ICS联合治疗。