三、免疫治疗新进展

1.免疫调节剂:已证实,哮喘患儿中存在Th1 /Th2亚群功能失衡[ 18 ] ,故调节Th1 /Th2型细胞之间的平衡是哮喘免疫治疗研究热点之一。斯奇康注射液(卡介苗多糖核酸)是新一代卡介苗提取物,恰好具有调节或增强病儿细胞免疫功能的作用[ 19～20 ] 。[ 21 ]国内一项应用斯奇康治疗数10例哮喘患儿观察疗效及治疗前后PPD反应的研究结果示,临床总有效率为92. 3% , PPD 反应阳性组病情轻, IL - 2, IgE降低及IFN - C升高,比较阴性组有显著性差异。故目前提倡反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂。

2.特异性免疫治疗:近年来大量基础和临床研究均证实了抗原特异免疫疗法( SIT)的有效性及安全性。WHO在一份抗原免疫法现状的报告中指出,SIT对许多花粉,尘螨及少数动物毛屑引起的过敏性哮喘有效,同时将抗原提取物更名为抗原疫苗[ 22 ] 。在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时,可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗,但治疗中应注意制剂的标准化。

3.抗白介素- 5:嗜酸粒细胞是哮喘的主要效应细胞之一,其产生、形成、迁移和存活均直接受白介素- 5 ( IL - 5)的调控。在一项针对轻度过敏性哮喘患者的试验研究中,患者接受IL - 5 单克隆抗体安慰剂,结果发现治疗组患者痰和外周血中的嗜酸粒细胞计数显著低于对照组[ 23～24 ] 。表明抗IL - 5在降低嗜酸粒细胞效应。尽管此类制剂较新颖,且又专门为阻断哮喘炎症瀑布而研制,但是并没有相应地降低气道的高反应效应,因此这些预试验可能不会带来显著的临床治疗益处。

4.抗IgE治疗:在抗原诱导的哮喘反应机制中,IgE介导T细胞依敕的炎症反应抑制中起主要作用,因此,对IgE的阻滞亦成为哮喘防治的重要手段之一。奥马佐单(Omazilumab) ,一种重组人型单克隆抗体,在合并有过敏性鼻炎的哮喘患者中已经显示了其有效性[ 25 ] 。在一项包括控制不好的成人中重度过敏性哮喘患者的研究中,患者的平均FEV1 接近70%预计值。奥马佐单抗显著降低了与哮喘恶化、加重频率、通气功能以及症状积分等相关的突发事件的数量[ 26 ] 。

四、避免诱发因素

1.避免接触过敏原:现已充分认识到日常生活环境中的变应原,如花粉、尘螨、霉菌和非变应性因素(如油漆、油烟和杀虫剂等)是引起哮喘病发作的主要原因。因此通过环境控制的方法消除病人周围各种诱发哮喘发作的因素显得愈发重要。通常建议哮喘患者避免接触过敏原,尤其是那些对常见的吸入过敏原呈Ⅰ型变态反应的患者[ 27 ] 。为了更有效地治疗哮喘,在避免接触吸入过敏原方面,可能不得不采取多种措施,这不仅仅涉及减少暴露于吸入过敏原,而且要提供一个能使哮喘诱发因素始终保持在最低的环境条件。

2.呼吸道感染:呼吸道感染与哮喘发病的关系越来越受到临床重视。[ 28 ] Johnston等报道,病毒性上呼吸道感染诱发85%哮喘的发作和恶化。在婴幼儿中主要是呼吸道合胞病毒(RVS) ,副流感病毒,年长儿则以鼻病毒为常见,研究人员正在进行病毒特异性免疫球蛋白( IG)如RSV2 IG和病毒疫苗如RSV疫苗以及DNA颗粒多价疫苗等的研制,至今临床预防作用和疗效尚不能肯定。[ 29 ]Daian认为非典型病原体仅次于病毒而被认为也与哮喘急性发作有关、甚至造成治疗困难、哮喘恶化等。小儿呼吸道感染与哮喘的炎症从在本质上迥异,在诊断哮喘同时要考虑有无呼吸道感染的存在,尤其要主意是否由MP, CP感染所引发,据此指导临床选择大环内酯类抗生素如阿奇霉素等来辅助治疗,从而有效地控制哮喘。

3.过敏性鼻炎及副鼻窦炎:“同一气道,同一疾病”(one airway, one disease)的概念导致了目前学术上的统称谓过敏鼻炎,支气管炎( allergic rhinobron2chitis) 或Passalacqna[ 30 ] 等拟称为的整体气道病(UAD) 。Mace[ 31 ]在哮喘诱发发病的病原学研究中认为,上呼吸道疾病是很重要的诱发因素,并明确指出细菌性副鼻窦炎可引起哮喘发病,而Passalacqna特别强调了副鼻窦感染致哮喘发病在小儿的重要性。范永琛等分析小儿慢性上颌窦炎中, 66. 6%并发支气管哮喘。临床观察过敏性鼻炎与哮喘常相伴发,而副鼻窦炎常诱发哮喘发作。[ 32 ] L illingtin指出,很好地控制过敏性鼻炎就会很好地控制哮喘病。许多临床研究显示用抗白三烯类药加抗组胺药或吸入激素加抗组胺药,可加强疗效,减少用药剂量及副作用。

4.胃食道反流引起的哮喘:胃食道反流( gastroe2sophaesl reflux, GER)是指胃内容通过食道下端括约肌频繁地逆流到食道内引起的一系列症状的临床征候群。约45%～89%的哮喘患者伴随有GER。在儿童中, GER可促发哮喘发作,而哮喘又可加重GER,两者之间形成恶性循环。[ 33 ] sheikh等人对84例喘吸患儿进行食道PH 检查并随访后发现, 64%婴儿有GER,对患儿加用H2受体抑制剂,其中35例在抗反流治疗3个月后停用吸入激素。因此认为GER是婴儿喘息常见原因,控制GER 能减少哮喘治疗用药。因此合并GER的哮喘患儿在吸入治疗的同时应予抗反流治疗。