2.4 其他

雷公藤具有免疫抑制作用, 对T 淋巴细胞的作用有明显的选择性, 主要是对活化的T 淋巴细胞有效应。雷公藤1 mg·kg- 1·d- 1, 分2～3 次口服, 配合小剂量激素使用, 可减轻和避免激素常规疗法中的一些严重毒副作用, 对激素依赖者, 可作为替代药物, 帮助激素下撤,却无激素样毒副作用, 还通过反馈机制起免疫调节作用。其用药量与疗效在一定范围内有着明显的剂量效应关系, 但并非剂量越大效果越好。刘光陵等对病理类型明确的86 例RNS 患儿, 用双倍剂量雷公藤剂量2mg·kg- 1·d- 1 治疗4 w, 随后减半量维持, 总有效率达95.3%, 其中以MCNS 和MsPGN 疗效最好, 缓解率分别达到82.1%和83.8%, 有效率达100%, 随访3 个月内未见复发。胡国华使用相同的方法治疗35 例病理类型明确的RNS 患儿, 总有效率达88.6%, MCNS 和MsPGN疗效最好。

其他报道如使用益母草注射液治疗RNS 的高凝状态, 低分子肝素钙联合益气养阴活血中药调节脂代谢和凝血功能紊乱, 氦氖激光穴位照射结合雷公藤等, 亦有一定疗效, 有待进一步研究。

3 根据病理类型制定治疗方案

随着研究的深入, 越来越多的学者认识到儿童RNS肾活检病理检查的重要性, 对于临床诊断、指导治疗及预后评估都具有重要意义。汤淑斌等对64 例肾穿刺病理明确的RNS 患儿, 根据其临床疗效总结不同病理类型的不同治疗方案。何展荣等采用同样的方法对34 例RNS 患儿进行类似的研究, 但结果和治疗方案的疗效不同。刘光陵等指出对临床治疗不敏感且频繁复发的患儿, 如果临床疗效不佳, 应调整治疗方法, 在采用新的治疗方案后疗效仍不确切者, 提倡尽早进行重复肾活检, 以便及时了解病理类型的变化, 从而及时调整并制定相应的治疗方案。通过临床观察,MsPGN、FSGS、MPGN 辨证多属肝肾阴虚和气阴两虚型, MCNS 多见肺脾气虚。中医证型与病理类型的相关性研究较少, 但有一定临床意义, 值得深入研究。

 4 讨论

尽管中西医对于本病的认识不一, 但中西医结合治疗已达到某种共识。中西医结合治疗, 可以扬长避短, 疗效明显, 优于单一治疗方法, 并可以缩短病程, 减轻症状, 加强疗效, 减少复发及激素或免疫抑制剂的不良反应。而中医治疗大多停留在和单纯西医治疗的疗效对比上, 缺乏辨证的统一性, 对药物及复方的机理研究也较欠缺。本病的治疗还没有统一标准的疗效评价指标, 而疗效指标对于任何疾病的治疗都很必要, 尤其是中医治疗, 目前还只能从从传统的症状学角度评价, 缺乏数据化标准。所有的研究报道近期缓解率都较高, 但大多数缺乏远期疗效、复发率及毒副作用的随访报道。然而关键的是中西医结合治疗还没有统一的方案。现在的中西医结合还不算是真正意义上的“结合”,称“加和”或“联合”可能更确切。有机的结合需要切入点。这个点也是寻找统一中西医结合治疗方案的关键。根据病理类型采取不同的治疗方案似乎越来越被认为是结合的最佳切入点以及最终的统一点, 西医在病理类型指导治疗方面已经基本达成共识, 但中医方面鲜见相关报道。虽然已经有很多味中药已经得到临床的广泛认可, 如黄芪、党参、茯苓、益母草等, 但中药的配伍研究难度很大, 并不是简单的加和, 所以还需要更先进的研究方法投入到中医药的研究中去, 探讨中医辨证论治与病理类型的相关性及针对性。近两年, 关于本病的治疗, 中药和西药的老药新用以及新药的开发等研究也在蓬勃发展。基因诊断和基因治疗的研究也在快速进展中, 随着基因时代的到来,必将成为研究的主导, 而且有望在基因水平彻底治愈。

综上所述, 儿童RNS 的中西医结合治疗已经成为公认的最佳方法, 在得出一致而疗效稳定的治疗方案前, 仍主张中西医结合治疗。随着临床和实验研究的不断深入, 以及循证医学的发展, 相信儿童RNS 肾病能够得到统一而有效的中西医结合治疗方案。

                                         来源：世界中西医结合杂志   作者：赵兴伟 张君