[摘要]受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠,习称宫外孕,其中以输卵管妊娠多见。由于人工流产,盆腔炎患者的日益增加,输卵管妊娠的发病率逐年增加。随着近年来先进的检验及检查技术的应用,例如血人绒毛膜促性腺激素检测敏感性的提高以及高分辨率阴道B 超的应用,使异位妊娠的早期诊断成为了可能,也为药物保守治疗提供了广阔空间。药物保守治疗可以免除手术痛苦及创伤,避免发生术后并发症,同时最大限度地保持了输卵管的结构和功能,达到了保留生育功能的目的,尤其适用于有生育要求的妇女。因此,药物保守治疗的优势作用越来越大。该文从西药、中药、中西药联合用药,其他民族医药等4个方面就近年输卵管妊娠药物保守治疗的研究进展加以综述。
异位妊娠( ectop ic p regnancy)是妇产科常见的急腹症,其中99%以上是输卵管妊娠,严重危及妇女的生育和健康。由于异位妊娠常不能得到及时的诊断与治疗,致使其成为早孕期孕妇死亡的主要原因,近年来发生率呈上升趋势[ 1 ]。由于血人绒毛膜促性腺激素( hCG)测定方法灵敏度的提高,高分辨率B超的普及,腹腔镜的应用以及临床医师对早期诊断认识的提高,绝大多数输卵管妊娠已能在早期做出诊断,因而处理方法有了一定的发展;又因为广大妇女对保留生殖能力要求的提高,早期输卵管妊娠均应先行保守处理[ 2-3 ] ,保守治疗如:保守手术及药物治疗越来越受到重视,其中药物治疗简便易行而且治疗效果好,已越来越被临床所接受。现参考近10年文献资料,就药物治疗予以总结,以飧读者。
药物治疗的适应症主要包括: ①血流动力学稳定; ②无输卵管妊娠破裂征象; ③hCG值< 5 000 IU /L; ④异位妊娠囊直径< 4cm; ⑤未发现胎心搏动; ⑥有长期随诊条件[ 4-5 ]。
1西药治疗
1. 1氨甲喋呤的药物作用
氨甲喋呤(MTX)为抗代谢类药物,能干扰脱氧核糖核酸的生物合成,使滋养细胞变性、坏死、脱落、吸收。1956年开始被用于滋养细胞疾病的治疗。1982年开始被用于治疗输卵管妊娠并取得成功。
1. 1. 1全身用药
全身给药有静脉注射和肌肉注射两种途径,目前静脉注射已基本不采用。Do[ 6 ]报道采用小剂量MTX多次肌肉注射治疗38 例输卵管妊娠患者,治疗成功了28 例, 成功率为73. 68%;失败10例,失败率为26. 32%。现国内多沿用MTX20mg肌注,每天1次, 5天1个疗程的小剂量治疗方案。周玲、杨云彷于2001年研究报道了采用小剂量MTX多次肌肉注射治疗72 例输卵管妊娠患者,其中成功56 例, 成功率77. 78% ,失败16例,失败率22. 22%。Cho等[ 7 ]研究MTX单次剂量重复注射治疗输卵管妊娠的成功率,当血hCG值≤6 000 IU /L时,显著有效;血hCG值是唯一对成功率预测有重要意义的因素。Erdem等[ 8 ]应用MTX单次肌肉注射的方法治疗50例异位妊娠患者, hCG < 2 000 IU /L 的患者成功率为97. 00% ,而> 2 000 IU /L者成功率仅为74. 00%。同时指出,异位妊娠囊大小与成功率无关。
1. 1. 2局部用药
1. 1. 2. 1腹腔镜下直接注射氨甲喋呤的治疗 杨瑞、张媛等于2005年报道采用腹腔镜常规穿刺充气进入腹腔,根据输卵管妊娠的不同情况采取输卵管切除术辅以患侧输卵管系膜注射MTX 25mg +生理盐水5mL,并对创面进行生物蛋白喷洒覆盖。307例输卵管妊娠手术中,输卵管妊娠破裂者103例,输卵管妊娠流产型189例, 15例为输卵管妊娠状态。结果患侧输卵管切除199例,输卵管开窗取胚108例;盆腔不同程度粘连分离45例, 3例患者出现持续性输卵管妊娠, 1例出现左下腹穿刺部位皮下淤血, 5例术后2小时内肩胛部疼痛,经处理均痊愈。
1. 1. 2. 2宫腔镜下注射氨甲喋呤的治疗 黄章骞、高明于2005年观察了两组60例未破裂型输卵管妊娠,实验组采用宫腔镜下插管单次注射MTX 50mg,治愈28例,失败2例;对照组采用MTX 50mg隔日1 次肌肉注射直至血hCG <100 IU /L,第3天测血hCG,以血hCG下降> 15%为有效,直至血hCG < 100 IU /L,结果27例血hCG明显下降, 3例血失败。
1. 1. 2. 3超声介入技术的应用 彩超引导介入治疗早期输卵管妊娠的操作简便,安全有效,无创伤性,局部用药浓度较高,副作用较小,为早期治疗输卵管妊娠开辟了一条捷径。Monteagudo等[ 9 ]对18例异位妊娠病例进行了研究,在超声引导下局部穿刺注射MTX均获成功。谢阳桂、于秀等于2005年采用经阴道对76例早期输卵管妊娠患者进行患处穿刺,并注入MTX进行一次性治疗,治愈率为85. 53% (65 /76) ,有效率为10. 53% (8 /76) ,无效率为3. 95% (3 /76) 。
1. 1. 2. 4经阴道插管治疗 李强、朱晓平于2005年通过X光透视下选用球茎导管引导3F微细导管配0. 045cm白金头导丝经阴道、宫腔插入输卵管内对输卵管妊娠的孕囊进行穿刺,并注入MTX,使孕囊死亡。65例患者插管均一次成功,58例治愈(89. 23% ) , 5例hCG降低(7. 69% ) , 2例(3. 01% )治疗后hCG升高,转手术治疗。65例患者未出现并发症, 15例患者术后复查输卵管通畅。
1. 1. 2. 5非血管性介入治疗 胡晓卿于2004年在X线血管影仪下,用50%泛影葡胺作子宫输卵管造影,发现病灶后经宫腔作输卵管插管,并对病灶内注入MTX 40mg,保留15分钟,术后监测血hCG及B超下监测盆腔包块, 18例均一次成功(100% ) 。
1. 2米非司酮的药物作用
米非司酮是受体水平的抗孕激素药物,能竞争结合蜕膜的孕激素受体,因此产生较强的抗孕激素作用,可直接导致蜕膜和绒毛变性及体内hCG水平急剧下降,继之黄体生成激素下降,从而使滋养细胞及绒毛调亡。
于君2007年报道了输卵管妊娠包块直径< 5. 5cm,且肝、肾功能正常的患者空腹口服米非司酮200mg, 1次/天, 3天测1次血hCG,若所测得hCG较治疗前下降≥15% ,即改为每周测1次,直至正常。66例患者中,成功58例(87. 9% ) ,失败8例(12. 1% ) 。黄剑珍、陈淳渊于2005年报道治疗输卵管妊娠患者30例,采用口服米非司酮50mg/天,直至治愈。结果显示治愈26例,无效4例。彭一、卓娟2007年报道用米非司酮150mg/天,连服3天,取得了同MTX相近的疗效,无明显并发症。
1. 3氨甲喋呤联合米非司酮的药物作用
近年来以MTX联合米非司酮治疗输卵管妊娠的报道渐多,与MTX单次给药方法同样简单,而且成功率高,其方法为MTX单次肌肉注射50mg/m2 , 米非司酮单次口服600mg。Rozenberg等[ 10 ]设计随机临床试验比较MTX +米非司酮与MTX +安慰剂的疗效差别, 212例异位妊娠患者分为MTX +米非司酮组和MTX +安慰剂组。结果显示MTX +米非司酮组成功率为79. 60% ,MTX +安慰剂组成功率为74. 2% ,两组比较无显著差异。但是孕激素水平对治疗结果有影响,当孕激素水平≥10ng/L,MTX +米非司酮组成功率为83. 3% ,显著高于MTX +安慰剂组(38. 5% ) 。因此,可将MTX联合米非司酮选择性地用于治疗高孕激素水平的异位妊娠患者。罗桂晶2007年研究报道应用MTX和米非司酮联合治疗非破裂型输卵管妊娠110 例, 治疗方法为MTX 单次肌肉注射50mg/m2 ,于注射后第2天开始口服米非司酮100mg,每12小时1次,连续3天。结果成功99例(90%) ,失败11例(10%)。未发现联合用药的不良反应。
