治　疗

目的:缓解疼痛,祛除内膜异位病灶,恢复正常解剖及生育功能。

方法: ①期待疗法:症状不明显或者可用药物控制的腹膜型内异症,可暂时不用手术治疗。②药物治疗:药物有口服避孕药、孕激素、达那唑、内美通、米非司酮及GnRH - a等。

手术治疗: 如果内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛经药物治疗无效,则应考虑手术治疗^{[ 3 ]} 。手术的范围根据患者的年龄、生育要求、既往治疗史、病变的范围以及患者的意愿所决定。一般可以分成保守性手术、半保守性手术以及根治性手术。其中保守性手术是保留患者的生育功能,半保守性手术则切除子宫,但保留卵巢内分泌功能,而根治性手术则是切除全子宫及双附件以及肉眼所见的病灶。值得注意的是,根治性手术后如果患者接受替代治疗,则复发率可高达5% ～10%。①保守性手术:目前,保守性手术一般通过腹腔镜完成。直径> 8cm者切除囊肿;直径3 ～8cm者剥除囊肿,行卵巢成形术;直径< 3cm者行囊肿穿刺,术后加用药物。手术的结局、局限性和并发症与开腹手术相似。必要时行二次腹腔镜检查,估计疗效,决定是否停药。②半保守性手术及根治性手术,即开腹手术。

指征:腹腔镜下手术或药物治疗后不孕及疼痛无改善;子宫直肠陷凹广泛严重粘连、硬结;需要与卵巢肿瘤鉴别;合并子宫肌瘤、子宫腺肌病。许多回顾性研究对比腹腔镜及开腹手术的效果,结果提示两种术式的治疗效果相当,但腹腔镜手术有微创、住院时间短、术后恢复快等优点。各种不同的腹腔镜术式的效果受许多因素的影响,如腹腔镜诊断的内异症与病理结果的符合率仅为43% ～45%;另外,内异症病变与症状的严重性不成比例。

不同部位内异症的治疗: ①腹膜内异症的治疗: 由于腹膜浸润性(直径>5mm)的内异症病灶易引起疼痛,而表浅病灶症状不明显甚至无症状,故对深部浸润的病灶应切除,而烧灼不易完全破坏病灶,且易引起周围组织、器官的损伤。对较小或表浅的病灶,则可以进行烧灼或汽化,腹腔镜下内异症病灶烧灼后,患者因疼痛复发需要进行药物治疗的时间为11. 9个月,随诊2年, 57%的患者均需要再次治疗。②卵巢内异症的治疗:腹腔镜手术因微创、术后粘连少而成为治疗巧克力囊肿的首选手术方式。巧克力囊肿的手术方式主要有两类:一类为囊肿剔除术,另一类为囊肿穿刺+囊壁烧灼术。巧克力囊肿剔除组复发率明显低于囊壁烧灼组,分别为23. 6%及57. 8%。③其他部位内异症的治疗。主要指阴道直肠内异症及膀胱输尿管内异症的治疗,原则是尽可能将深层的病症切除, 是否需要切除部分直肠或膀胱尚无一致看法。病灶的切除率与疼痛的缓解程度直接相关。开腹手术的病灶切除率最高。输尿管内异症的治疗原则主要是要同时治疗盆腔内异症及泌尿系统梗阻。瘢痕内异症包括腹壁切口以及会阴切口内异症,其治疗方法以手术切除为主。

预防复发措施

在处理卵巢巧克力囊肿时宜先在保护好创面情况下吸除囊液,吸净后再分离或剥离囊壁减少医源性播散种植。在剥除大的囊壁后要仔细检查以免遗漏小的囊肿。术中发现有粘连的卵巢均要分离粘连检查,明确是否为内异所致粘连。手术结束前仔细检查盆腔腹膜以免遗漏较早期的内异病灶,特别要注意双侧宫骶韧带、阔韧带前后叶等部位。发现病灶可行病灶电凝术;对于手术中疑有残留病灶可能者,术后加用治疗内异药物3～6个月,并定期随访。

参考文献
1　Eskenazi B,WarnerML. Ep idemilogy of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am,
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2　Martin DC,O’ConnerDT. Surgicalmanagement of endometriosisassociated pain. Obstet Gynecol Clin North Am, 2003, 102: 397 - 408.
3　冷金花,郎景和. 子宫内膜异位症手术治疗的现状. 中华妇产科杂志, 2005, 40: 58 - 60.

来源：中国社区医师  作者：陈　琦