3 肥胖的外科治疗
3. 1 减重手术的适应证
目前以美国国家卫生研究院1991年所颁布的适应证为准则[ 14 ] ,包括: ①病态肥胖(BM I > 40)或重度肥胖(BM I > 35)并且已合并肥胖相关疾病者;②内科治疗失败者; ③年龄在18~55岁; ④单纯性肥胖,排除病理性肥胖; ⑤无主要精神疾病,无嗜睡或药物滥用者; ⑥无主要器官功能严重异常,且能接受手术风险者。
近年来由于微创技术和手术安全性的进步,许多医学中心已将年龄放宽至14~65岁,亚太外科减重学会建议将适应证定为BM I > 30且合并肥胖相关疾病者,但其它准则仍须严格遵守。
3. 2 减重手术分类
减重手术由原理上可分为两类:吸收不良型手术和限制型手术。
3. 2. 1 吸收不良型手术(malabsorp tive p rocedure)
3. 2. 1. 1 小肠绕道手术( jejunoilieal bypass)
小肠绕道手术是最早的减重手术,约40年前提出,将小肠上端40 cm处直接接到末端50 cm处(图1) ,可迅速降低体重。但是长期追踪结果显示病人会有慢性腹泻、电解质失衡、严重的营养不良,最后产生肝硬化,有些会导致死亡,因此在80年代被废弃不用[ 15 ] 。
3. 2. 1. 2 胆胰绕道手术( biliopancreatic diversion)
与十二指肠转位手术( duodenal switch)这些术式类似于Billroth Ⅱ胃大部切除术,先行胃窦切除,减少胃容量至200~500 ml,然后将胃连接至远端250 cm处的小肠,旷置的小肠再与末端50 cm处的回肠吻合(图2) ,这样将小肠消化液与食物首先分流,到下端小肠才汇合[ 16 ] 。Marceau[ 17 ]和Hess[ 18 ]改良了此术式,即胃大弯被切除,保留小弯及胃窦,十二指肠第一部被切断连接至远侧250 cm小肠,胆胰袢吻合至远侧100 cm回肠,使得共同通路更长,吸收面积增加,此术式被称为胆胰绕道- 十二指肠转位手术(图3) 。此术式的优点在于:胃容量比胃绕道术后的大,病人进食量较多;因胃窦保留,避免了倾倒综合征;术后60%的病人可进任何饮食,90%的病人从未呕吐;且减重效果良好,Marceau[ 17 ]报道可减去多余体重的73%。但此术式操作复杂,手术死亡率达0. 5% ~2. 5%,严重并发症发生率大于15%[ 18 ] ,术后营养不良、腹痛、腹胀较常见,很多病人排便3~4次/d,排气量多,且气味很重,这在30%~40%的病人中是主要问题[ 17 ] 。
这两种手术由于后遗症较多,多保留为二线的减重手术。
3. 2. 2 限制型手术( restrictive p rocedure)
3. 2. 2. 1 胃隔间手术( gastric partition)
此手术由被称为“减重手术之父”的美国爱荷华大学的爱德华·梅森教授首先实施,他于1980年首次提出垂直加带胃隔间手术( vertical banded gas2trop lasty) ,即将胃隔出一个小胃囊并将排空处约束(图4) 。该术式优点是保持了胃肠道的连续性,无吻合口,减少或避免了营养不良的风险。此后二十年此术式成为全世界最主要的减重手术[ 19 ] ,但病人术后容易呕吐,生活质量受较大影响,同时病人容易改为高热量液体的饮食习惯而造成复胖,所以近年来已全面为腹腔镜胃绕道术或胃束带术所取代[ 20 ] 。
3. 2. 2. 2 胃绕道手术( gastric bypass)
此术式也为梅森教授于1967年所提出,已经过一些改良,手术类似全胃切除后的Roux2en2Y小肠重建术,仅保留15 ~30 ml的胃囊来重建,吻合时Roux肠袢的长度为50至150 cm (图5) [ 21 ] 。此术式既因小胃囊而限制了饮食,又因食物与消化液分流而产生了轻至中度吸收不良,故实际上是限制型与吸收不良型手术的综合[ 22 ] ,其减重效果较好,上世纪90年代以后逐渐成为美国减重手术的主流。
1996年W ittgrove[ 23 ] 报道了首例腹腔镜胃绕道手术。Schauer[ 24 ]报道了275例病人24个月内减掉了83%的多余体重。目前在美国是减重手术的首选,但其手术风险较高,且为不可逆型手术。最常见的并发症是胃空肠吻合口狭窄,可发生在5% ~10%或更多的病人,多可经内窥镜气囊扩张治疗;边缘性溃疡发生率为1%;围手术期死亡率为0~0. 4%[ 24 ] 。长期后遗症主要为营养不良,约1 /3的病人患缺铁性贫血,脂溶性维生素不足,矿物质不足造成掉发,钙质吸收不足致骨质疏松。长期追踪研究显示,如能定期补充微量营养素,大部分的病患可如常人一般。其它的后遗症包括肠绞痛、脂肪泻等[ 11 ] 。
3. 2. 2. 3 腹腔镜可调节胃束带手术( laparoscop icadjustable gastric banding)腹腔镜可调节胃束带手术是最新的减重手术。
开腹可调节胃束带手术于1983年由美国的Kuzmak医师提出,此术式可形成一个小的胃囊及一个可调节的出口(图6) ,限制病人的进食而达到减重的效果[ 25 ] 。经腹腔镜进行的改良型手术于1993年设计成功, 1994年腹腔镜可调节胃束带手术在欧洲正式用于临床并逐渐推广至全世界[ 26 ] , 2001 年被美国FDA批准使用[ 27 ] ,现在全世界已有40多个国家施行此手术,超过10万例的使用经验。我国上海的郑成竹于2003年6月完成首例,至2005年底已施行了35例[ 28 ] 。此手术效果在欧洲、澳洲和美国有一定差异,原因不明。如近来法国的一项研究报道[ 29 ]400个病人术后2年时减去多余体重的50%;澳大利亚Fielding报道[ 30 ] 58个病例随访至18个月时减掉了多余体重的62%;但美国DeMaria[ 31 ]报道37个病例,术后3~18个月只减去多余体重的18% ,超过40%的病人因效果不佳而去除了胃束带。总的来说,此术式十分安全,几乎无死亡病例,操作简单,有经验的医师在1 h内即可完成。胃束带可经术后注射水调节,为可复性手术,未破坏胃肠道的完整性。该手术并发症少,并发症发生主要与胃束带的机械性故障有关,包括胃束带移位、阻塞、破裂、皮下泵倾斜、伤口感染等,少数病人减重效果不佳[ 32 ] 。
大多数的报道减重效果较好, 1年后的减重效果在30%至40%左右, 预计3 年后可达到50% 至60%[ 33 ] 。目前已全面取代胃隔间手术,是当前全世界每年施行最多的减重手术。
3. 2. 3 其他减重手术
经胃镜胃内水囊置入减肥术是将柔软硅胶圆球植入胃部,然后注入400 ~700 ml生理盐水,病人即可产生一种吃饱饭、不饿的感觉,进而减少进食,达到减肥的效果。置入水囊6 个月后平均减重6~10 kg,多者可减重40 kg,无效率为5% ~10%。取出水囊后若不能控制饮食一些病人会恢复部分体重。水囊放入胃中不能长于6个月。适用于BM I大于27. 5、有意愿进行减重而其它减重方法效果不佳者,也可用于重度肥胖者的术前治疗。优点:该手术不使用外科手术及药物治疗,简单,无创,门诊即可完成,不影响活动,危险性低,副作用少;提供饱足感,降低进食欲望。不良反应:初期反应包括腹胀、恶心、呕吐、腹泻、腹痛,晚期并发症包括胃溃疡、水囊破裂导致的肠梗阻[ 34 ] 。