摘要: 川崎病(KD)目前已成为最常见的小儿后天性心脏病之一。尽管近年来取得了诸多进展,但仍有众多悬而未决的问题有待于探讨。本病病因未明,目前趋向于感染、遗传易感及细菌超抗原介导学说。诊断标准几经修订,目前多沿用日本2002年修订的第5版诊断标准。关于不完全性KD的诊断、超声心动图对冠状动脉病变的诊断标准也做了阐述。治疗目的是控制全身血管炎性反应,防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。阿司匹林仍为本病首选药物,静脉注射丙种球蛋白国际上推荐单剂量为2 g/kg,国内有报道单剂量1 g/kg也可达到同样效果。关于糖皮质激素治疗,目前尚有不同看法,虽不是治疗禁忌,但也不是首选用药。就KD的预后、随访及展望也做了阐述。

川崎病(Kawasaki disease, KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征。系1967年日本学者川崎富作首先报道。KD是自限性疾病,但预后及其严重程度取决于心血管是否受损,尤其是冠状动脉病变。近年来,尽管KD在诊疗上获得了诸多进展,但仍有众多悬而未决的问题有待于探讨。如病因问题,不完全性KD ( incomplate KD)的诊断标准,治疗KD是否必须应用糖皮质激素和KD静脉注射人血丙种球蛋白( IVIG)的剂量问题等。本研究重点阐述以上几个问题。

1　病因

本病病因未明,由于有发热、皮疹、淋巴结大,且有一定的流行性、地方性,与某些感染性疾病相似,于急性期又存在明显免疫障碍。早期应用大剂量IV IG治疗有效,推测属于感染2免疫性疾病,但尚未证实。早在1986年已有Rota病毒(反转录病毒)感染学说,随后又提出本病类似于犬痛综合征。近年来有关细菌(葡萄球菌、链球菌)毒素介导学说、感染免疫介导学说[ 2 ]等均有报道,但更趋向于感染、遗传易感及细菌超抗原介导学说。由于病因未明,给临床诊疗研究及预防治疗工作带来诸多困难。如典型动物模型难以制作,预防疫苗研究无法进行。

2　诊断

2. 1　日本KD研究委员会1987 年修订标准
　
( 1)发热持续5 d以上,抗生素治疗无效; ( 2)病初手脚实性肿胀和恢复期指(趾)端膜状脱皮; (3)皮疹,主要为躯干部多型性红斑,但无结痂及疱疹; ( 4)双眼结膜一过性充血,但无渗出物; (5)口唇鲜红、干裂、出血,口腔及咽腔黏膜弥散性充血,有杨梅舌; ( 6)急性非化脓性颈淋巴结大,直径> 1. 5 cm。具备以上5 项即可诊断本病,如有冠状动脉病变,则具备4项也可确诊。

2. 2　第3届国际KD会议修订的诊断标准
　
( 1)发热持续5 d以上; (2) ①肢体末端变化:在急性期有手足硬性水肿,掌跖及指(趾)端有红斑;在恢复期,甲床皮肤移行处有膜样脱皮。②皮疹:多型性红斑、躯干部多,不发生水疱和痂皮。③双眼睑结膜充血。④口腔黏膜:口唇潮红,杨梅舌,口、咽部黏膜弥散性充血。⑤非化脓性颈淋巴结大,直径> 1. 5 cm。发热加上述(2)主要体征4项即可诊断。(3)疾病不能被其他已知疾病所解释。上述标准强调(1)发热是必备条件并强调( 3)需排除其他疾病后方可诊断,如病毒感染、溶血性链球菌感染(暴发型、猩红热) 、葡萄球菌感染(中毒性休克综合征)和耶尔森菌感染(耶尔森菌感染约10%病例临床表现符合KD诊断) 。冠状动脉瘤或扩张的特征性改变也见于耶尔森菌感染和慢性活动性EB病毒感染。

2. 3　日本2002年修订的第5 版诊断标准
　
(1)发热≥5 d; (2)双侧结膜充血(无渗出物) ; ( 3)唇及口腔所见:口唇绛红、皲裂、杨梅舌、弥散性充血; (4)皮肤改变:多形性红斑、皮疹; ( 5) 肢体改变: (急性期) 手掌、足底及指(趾)端潮红、硬肿。(恢复期)指趾端甲床及皮肤移行处膜样脱皮; ( 6)非化脓性淋巴结大,常为单侧, > 1. 5 cm。上述主征5项以上可诊断; 4项加冠状动脉瘤或扩张;除外其他疾病。

2. 4　不完全性KD的诊断
　
不完全性KD也能称之为不典型KD ( atyp ical KD) 。不完全KD患儿的临床特征较典型KD要少,但其实验室诊断指标却与典型KD患儿表现一致,而并非其临床特征不典型,因此不完全KD的术语似乎比不典型KD更准确。不完全KD诊断( 2004年) : (1)不明原因发热≥5 d,伴其他诊断标准5项中的2项或3项; (2)婴儿( ≥6个月)除发热,仅有其他标准中的1项或2项者,应该进行心脏彩超检查及评价ESR及CRP。不完全KD 冠状动脉病变的发生率比完全性高约85% ,因此必须倍加警惕。

2. 5　不完全KD诊断的参考项目

(1)卡介苗接种处再现红斑(8个月内) ; (2)早期肛周脱屑; (3)血小板显著增多(7 d后) ; ( 4) CRP、ESR 明显增加; ( 5)超声心动图示冠状动脉增加壁辉度。

2. 6　超声心动图的诊断标准

目前对不完全KD强调超声心血管病变而不强调一定要发热和持续≥5 d。但超声有一定的局限性: ( 1) KD早期( 3～6 d)超声可不出现改变, 2～3周检出率最高,因而失去了IV IG治疗的最佳时点; (2) KD仅有1 /3患儿有冠状动脉病变; ( 3)由于超声窗、仪器及操作人员的熟练程度影响了诊断。但如不强调超声,将会使诊断扩大化。(1)超声对冠状动脉扩张诊断标准 : ①5 岁以下冠状动脉内径> 3. 0 mm; ②5 岁以上状动脉内径> 4. 0 mm; ③冠状动脉某一节段的内径超过相邻节段的内径的1. 5 倍。( 2)超声对冠状动脉扩张的诊断标准[ 2 ] : ①轻度扩张:内径≤4. 0 mm; ②中度扩张:内径> 4. 0～7. 0 mm; ③重度扩张:内径≥8. 0 mm (即巨大动脉瘤) ; ④某一节段内径超过相邻节段内径的1. 5倍; ⑤冠状动脉内径(CA) /主动脉根部内径(AO)比值> 0. 3。> 8. 0 mm的巨大动脉瘤少有消退, 2 a 内约1 /4发生心肌梗死,近1 /2 发生狭窄或闭塞,是儿童时期缺血性心脏病的主要原因。必须充分重视。

2. 7　KD累及各个系统, 诊断需注意的问题

( 1)心血管:心肌炎占50% ,心包炎加少量的心包积液、心力衰竭、心肌损害占25% ,冠状动脉损害占20% ～30%。( 2)呼吸系统:咳嗽,偶有肺梗死; ( 3)消化系统:腹痛、腹泻、肝功能损害、黄疸、胆囊积液; (4)泌尿系统:蛋白尿、尿沉渣中白细胞计数增高; ( 5)神经系统:面瘫、肢体瘫痪、无菌性脑膜炎; (6)关节:肿痛。