摘要: 2 型糖尿病是一种慢性进展性疾病,其发病的中心环节是胰岛β细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。初诊2型糖尿病患者早期予胰岛素泵强化治疗,模拟生理性胰岛素分泌方式,可良好控制血糖,改善第一时相分泌,促进胰岛β细胞功能的修复,减轻胰岛素抵抗,延缓糖尿病微血管和大血管并发症的进展。早期胰岛素泵强化治疗有利于糖尿病的治疗及预后。
糖尿病控制、并发症试验和英国前瞻性糖尿病研究证实,胰岛素强化治疗能有效地防止糖尿病各种急慢性并发症的发生、发展[ 1, 2 ]。最近研究发现,对伴严重高血糖的初诊2型糖尿病患者予短期胰岛素泵治疗,可快速解除高血糖毒性作用,恢复和改善胰岛β细胞功能,减少胰岛素抵抗,降低或减轻糖尿病并发症。现将胰岛素泵在初诊2型糖尿病中的应用现状综述如下。
1 初诊2型糖尿病胰岛素强化治疗
2型糖尿病发病的中心环节是胰岛素抵抗和(或)胰岛素分泌缺陷。在2型糖尿病自然病程的早期即有胰岛β细胞功能的改变。胰岛β细胞功能受损在糖耐量异常阶段已经存在,表现为胰岛素分泌第一时相受损,第二时相分泌代偿性增加,高峰延迟。进入失代偿期后,胰岛素分泌不足,糖耐量异常进一步发展为2型糖尿病[ 3 ]。而初发未治疗的2型糖尿病患者平均胰岛β细胞功能已丧失50%左右[ 2 ]。贯穿于病程的胰岛素抵抗及糖毒性和脂毒性对胰岛β细胞的不断损伤,导致了胰岛β细胞功能进行性衰退[ 4 ]。初诊2型糖尿病患者传统治疗多予以阶梯式治疗模式,即先饮食和运动治疗,后单用口服降糖药或联合用药,再到胰岛素治疗。在糖尿病早期,胰岛β细胞的功能损害是可逆的,外源胰岛素治疗是保护和恢复胰岛β细胞的高效措施,可快速减轻胰岛β细胞负担,使之得到充分的休息。近年很多研究[ 5-7 ]表明,对伴有明显高血糖(空腹血糖> 11. 1 mmol /L)的初诊2型糖尿病患者,及早给予短期胰岛素强化治疗可以快速解除葡萄糖毒性、减轻脂毒性,保护胰岛β细胞功能,促进胰岛β细胞功能的恢复,对血糖控制及延缓并发症的发生、发展有着深远的临床意义。Ryan等[ 5 ]给予16例初诊2型糖尿病患者2～3周短期胰岛素强化治疗,随访1年,结果证实了早期强化治疗可平稳快速解除高糖毒性,停用胰岛素后血糖仍可维持在较理想水平。胰岛素强化治疗方法包括胰岛素泵持续皮下胰岛素输注( continuous subcutaneous insulin infusion, CSII)和多次皮下胰岛素注射。CSII是目前最常用的强化胰岛素治疗方法,通过调节临床基础量与餐前大剂量的形式,尽可能在患者体内模拟生理状态下胰岛素的分泌模式,以达到良好的血糖控制。
2 胰岛素泵在初诊2型糖尿病中的应用现状
2. 1 长期血糖达标,减少并发症
英国前瞻性糖尿病研究证实,CSII用于2型糖尿病是安全有效的,并能防止各种慢性并发症[ 2 ]。其研究结果还表明,微血管病变的发生率随着糖化血红蛋白(HbA1c)的下降而下降, HbA1c每降低1% ,微血管病变发生率下降37%;同样,对于致死性或非致死性心肌梗死,HbA1c每降低1% , 心肌梗死的危险度降低14%[ 2 ]。1997年, Ilkova等[ 8 ]首先将CSII用于初诊2型糖尿病患者,经过2周的胰岛素强化治疗后, 13例患者中有9例可重建对饮食治疗的反应性并维持长期良好的血糖控制,数年不需药物治疗。研究表明,对伴有明显高血糖(空腹血糖> 11. 1 mmol/L)的初诊2型糖尿病患者,短期CSII强化治疗不仅能使血糖快速稳定达标,逆转糖毒性作用,还能抑制脂肪分解而有利于减轻脂毒性,改善脂代谢。李延兵等[ 9 ]的研究证实了CSII治疗对初诊2型糖尿病患者糖脂代谢的改善作用。目前较为广泛的观点还认为, CSII和多次皮下胰岛素注射对HbA1c的改善相似,两种强化治疗方式对血糖控制的效果是一致的。2003年, Raskin等[ 10 ]观察了132例2型糖尿病患者,治疗时间为24周,结果显示两组降低HbA1c的水平是相同的,但CSII组有自我控制血糖至更低值的倾向,并且早餐后血糖显著改善。国内近年来大量的临床研究结果与国外基本一致, CSII控制血糖所需时间明显缩短,胰岛素用量少,低血糖发生率低。CSII可通过分段设定适当的夜间基础量,避免夜间低血糖、清晨黎明现象及somogyi现象发生,使血糖得到理想的控制。此外, 2型糖尿病长期良好的血糖控制,可望降低视网膜病变、糖尿病肾病和神经病变的发生与发展,延缓或减少糖尿病大血管的并发症。
2. 2 恢复胰岛β细胞功能,改善胰岛素敏感性 持续高血糖状态,可最终造成胰岛β细胞总量的减少及功能的耗竭。部分初诊2型糖尿病患者,经短期胰岛素强化治疗可诱导出长期血糖控制良好而不需服用任何降糖药物的蜜月期。Ilkova等[ 6-8 ]的研究证实,对伴严重高血糖的初诊2型糖尿病患者给予2周的CSII治疗,多数患者在治疗结束后胰岛素分泌第一时相恢复,胰岛β细胞功能显著改善。观察还发现,早期胰岛素强化治疗后胰岛β细胞功能改善,与胰岛素抵抗减轻和糖毒性、脂毒性得到迅速缓解和解除有关。同时,迅速降低血糖也可解除糖毒性诱发的胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性。韩国有研究发现,糖尿病病程和患者肥胖程度对是否能诱导病情长期缓解有重要影响[ 11 ]。因此,减轻胰岛素抵抗,阻止和延缓胰岛功能衰竭,是治疗的关键。
2. 3 CSII与血管内皮功能 动脉粥样硬化是2型糖尿病的重要并发症和死因。许多研究证实,在动脉粥样硬化早期血管内皮功能即出现下降[ 12 ]。初诊2型糖尿病短期CSII强化治疗不仅可有效纠正糖脂代谢紊乱,并可显著改善血管内皮依赖性舒张功能。胰岛素强化治疗改善血管内皮功能的机制可能为[ 13 ] : ①血糖明显改善,糖毒性对血管内皮功能的作用解除; ②可抑制脂肪分解,减轻脂毒性; ③通过缓解糖毒性、脂毒性作用,进而改善胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性; ④胰岛素强化治疗可恢复胰岛素的血管效应,改善内皮功能。针对胰岛素抵抗与内皮功能的关系已有了大量研究,但2型糖尿病内皮功能障碍的防治,有待进一步研究。
2. 4 CSII与胰岛素类似物 胰岛素类似物在强化治疗中的广泛应用,为胰岛素泵的使用提供了更多、更好的选择。超短效胰岛素模拟人体生理分泌,更适合初诊2型糖尿病患者的治疗选择。研究表明,赖脯胰岛素和门冬胰岛素用于CSII治疗是安全的,与常规人胰岛素相比,短效/超短效胰岛素类似物具有明显改善餐后血糖及HbA1c,血糖控制更平稳,低血糖发生率明显减少等优势[ 14 ]。祝开思等[ 15 ]的研究表明,速效胰岛素类似物用于胰岛素泵强化治疗,可更快更好地改善空腹和餐后血糖。
2. 5 CSII与动态血糖监测系统 自我血糖监测是糖尿病患者为达到良好的血糖控制的常用途径,但是这种测定方法不能完全反映1 d的血糖波动。新近应用于临床的动态血糖监测系统通过测定组织间液葡萄糖的浓度来换算血糖浓度,能够准确记录24 h血糖波动的情况。动态血糖监测系统每5min测定血糖1次,每日288个数据,监测72 h后可下载所有数据并作血糖趋势分析,以指导治疗。CSII联合动态血糖监测系统能更好地降低血糖,减少血糖波动,减少胰岛素的用量,防止低血糖的发生, 从而改善糖尿病的短期和远期预后[ 16 ]。
