显微内窥镜下椎间盘切除系统(MED)是将开放切除腰椎间盘的操作过程在一个直径1.8 cm的操作通道内完成,使操作显微化,同时对脊柱后路骨性结构的切除也就大大局限化了,这种局限化的骨性结构切除,对脊柱运动节段稳定性的破坏比传统手术方式明显减轻^{[ 1 ]}。目前MED手术已广泛应用于临床并取得良好疗效,在此就显微内窥镜下椎间盘切除手术作一综述。

1 　手术适应证及禁忌证

MED的手术适应证与开放腰椎间盘手术相类似,适合行开放腰椎间盘手术的一般也适合MED,但由于MED术野偏小等先天性局限,因此它的适应证较开放手术相对要窄一点,虽然存在一些争议,但下列是比较公认的:初发、单纯性、单节段、外侧型椎间盘突出症为MED最佳适应证^{[ 2 ]}。争议主要存在于MED是否适合于腰椎间盘突出伴多节段的腰椎管狭窄,复发的腰椎间盘突出症,中央型或极外侧型突出、椎间盘源性腰痛等,但随着对这项技术认识的加深,以及器械的改进,有越来越多的学者开始尝试用MED来治疗这些原本被认为不适合MED治疗的疾病^{[ 3 ]}。目前MED的使用还扩展到椎体融合术,椎弓根螺钉的移除和位置调整等手术。尽管手术适应证较前有所扩展,但大多数学者仍认为在选择患者上要十分谨慎,并认为患者的选择在MED的治疗过程中起着至关重要的作用。

MED主要的禁忌证为腰椎不稳。稍早的文献把极外侧型、中央型椎间盘突出、脱出游离范围较大或广泛的骨性椎管狭窄等列为禁忌证。但目前的MED可以直视下操作,能切除椎板、关节突、骨赘、钙化韧带、突出的椎间盘组织。因此只能说常规手术的禁忌证都是MED的禁忌证。但是目前比较普遍的看法是椎间盘突出伴有较广泛的纤维组织炎、风湿、开放手术后复发需原位再手术者、多间隙突出或多节段狭窄还是以开放手术为宜。

2 　手术方法

硬膜外麻醉后,俯卧于弓型脊柱手术床上,常规消毒铺单,于拟摘除椎间盘突出的间隙平面棘突中线旁向患侧0.5～1.5 cm处,将导引穿刺针垂直刺入达椎板间隙L5 ～S1 节段穿刺针向头侧倾斜5～10°,电视X线机下定位正确后,切开皮肤至皮下约1.6 cm,止血,逐步行肌肉扩张剥离,显露间隙,连接工作通道、自由臂、光源及摄像系统。分离椎板下缘黄韧带附着部,探查分离黄韧带与硬脊膜有否粘连,咬除部分黄韧带及椎板,开一约0.8 cm ×0.6 cm骨窗,探查神经根与纤维环有否粘连及神经根管是否狭窄,保护神经根及硬膜囊后,行椎间盘摘除,必要时可行神经根管扩大减压术,椎管内充分止血,并根据硬膜囊搏动及神经根松驰情况判断减压效果。