3　技术优点

MED与传统手术相比,创伤较小是其较显著的优点,皮肤切口仅为1.6～2.0 cm,肌肉扩张范围亦为同样大小,而所开之骨窗约为0.8 cm ×0.6 cm大小。因此,无论从对软组织的损伤或是对脊柱稳定性的破坏均较传统手术要小。由于术中对腰背部肌肉的损伤较小,而术后腰痛被认为与较大范围的肌肉创伤及随之引发的肌肉萎缩及肌力减弱有密切关系,所以MED术后腰痛也较传统手术少。与其他的一些脊柱微创技术如髓核化学溶解术、侧路椎间盘镜椎间盘切除术(AMD) 、经皮椎间盘摘除术( PLD) 、经皮内窥镜激光椎间盘减压术( PELD)等相比,MED在技术上最大的优势一是操作的直视化,所有的操作均可在监视器上显示,分辨率高,并且术野最大可放大64倍。另一个优势是MED能切除椎板、关节突、骨赘等组织,这使得MED能进行神经根管减压、椎管减压、椎体融合等操作,从而极大地扩展了手术适应证。由于创伤小,疗效好,所以恢复较传统手术快,无论出血量,平均住院天数,还是卧床时间、恢复工作时间均较传统手术有明显优势。

4　手术并发症及存在问题

由于手术操作程序类似开放手术,故其并发症也类似,其并发症发生率也与传统手术相当。并发症主要有: ①椎管内出血,椎管内分布有非常丰富的血管网,尤其是静脉呈网状分布,手术操作稍有不慎将造成静脉丛破裂出血,严重影响镜下操作,是MED转开放手术的主要原因之一。②硬脊膜和神经损伤,会导致脑脊液外瘘和相应神经功能障碍。③腹腔脏器和大血管损伤, 比较罕见, 发生率为0.04% ～0.06% ,但死亡率却高达15% ～61%。④椎间隙感染,开放手术感染率为0.2% ～2.8% , MED约为015%。⑤定位错误和遗漏。

不可否认,MED虽然有着其他治疗不可比拟的优势,同时它也有着自己天然的缺点。首先MED下操作者看到的图像是二维的,对于判断组织相互之间的关系及切除的范围和深度有一定的难度。同时,它的术野相对较小,对于病变部位及操作区域的暴露不及传统手术及小切口髓核摘除术,尽管有许多学者作了许多改进,如改变角度,移动工作通道等,但问题并没有彻底解决,容易遗漏残余的突出髓核,尤其是那些隐蔽的突出物。其次由于工作通道的狭小,导致操作难度加大,在如此狭小的地方进行止血,神经根管扩大,硬脊膜破裂的修补等难度明显比传统手术要大,实际上止血也是MED的一大难点,许多患者正是由于难以止血不得不转为开放手术。由于操作难度的增加,自然而然使得手术时间延长,一般的报道MED的手术时间均较传统手术或小切口髓核摘除术要长。由于MED的实质是在内镜下行髓核摘除及神经根管减压术,因此同样也存在血管、神经根、硬脊膜损伤等可能。另外,由于MED的操作迥异于常规手术,对于初学者在初期一般血管神经损伤发生的比例相对较高,转作开放手术的比例也相对较高,一般经过30例左右的操作,基本可以掌握该手术,同时并发症及转为开放手术的比例也明显下降。

5 　进展及现状

MED自1997年问世以来,已大量应用于临床,目前仅在我国就有500台左右。国内外的学者在基础、仪器、临床等方面进行了大量有益的探索,并取得一定的进展。进展主要表现在以下几个方面。一是仪器设备的进展, 目前的MED已发展到第二代,与第一代相比通道管直径增加到18mm,内镜外径减少到16 mm,器械操作空间增加;其次图像放大从16倍增大到64倍,另外使用黑色的手术器械避免反光。二是许多学者自行研制或改进了许多器械,以方便手术操作,增加手术安全性。张春霖等^{[ 4 ]}研制的腰椎安全钻,熟练掌握后仅需30 s～1 min即可在椎板上钻一直径为14 mm的圆形骨窗,钻上的安全挡不仅能防止钻头突然陷入椎管,而且能解决“叠瓦状”椎板的“开窗”问题^{[ 5 ]}。

Nakagawa等^{[ 6 ]}认为在术中使用手术放大镜来辅助手术,能更好地分辩组织间的关系。在基础研究方面,林海滨等^{[ 7 ]}认为,后正中切口较目前应用的旁正中1.5 cm的手术切口更为安全和准确。同时认为椎间盘镜工作通道的最佳外展角,L3 /4为(13.0±3.0) °,L4 /5为( 16.9 ±3.6) °, L5 /S1 为( 28.8 ±6.3) °。在手术方法上,王欢等^{[ 8 ]}认为,MED术中可调节斜位优于常规的俯卧位。麻醉方法一般用硬膜外麻醉或局麻,有的学者认为局部浸润麻醉较为有利,认为局麻下手术时触及神经根时患者的反应对医生有禁示作用,可以避免损伤神经根,适合初学者。在手术方法的改进上,庄苏阳等^{[ 9 ]}应用透明质酸钠和保留硬膜外脂肪来预防MED术后硬膜外粘连,取得明显效果。还有学者在MED中保留黄韧带,发现与不保留黄韧带相比,手术时间和住院时间无差异,但不保留黄韧带组硬脊膜损伤、椎间盘炎、伤口感染及复发率方面较保留黄韧带组高。L imbrick等^{[ 10 ]}通过术中由外科医生操控激发的肌电图来验证减压的彻底性,并通过此来检查有无遗漏未切除的病变椎间盘。Mastronardi等^{[ 11 ]}则在MED切除髓核后,在椎间隙内填塞氧化再生纤维素(ORC) ,可以预防腰椎间盘突出的复发。在预测预后方面Kotilainen等^{[ 12 ]}发现,如果患者术前在MR I T2相上显示椎间盘有退变则MED术后容易出现腰椎不稳,这或许可以成为选择患者的一个参考依据。