4. 2　手术治疗

4. 2. 1　闭合复位内固定　闭合复位的适应证原则上适合于所有各种类型骨折,包括无移位或者有移位。自1930年Smith2petersen首创应用三刃钉内固定治疗股骨颈骨折后,股骨颈骨折治疗方法不断改进,内固定治疗股骨颈骨折已成为常规方法之一。目前,关于初次治疗采用内固定还是全髋置换术仍有争议,Bhandari等^{[ 5 ]}综合298位骨科医师的调查结果发现,大部分骨科医师主张对较年轻患者( < 50岁)采用内固定,对老年患者( > 70 岁) 采用关节置换术。> 70岁的老年患者如果骨折无移位,松质骨螺钉固定也不失是一种可行的方法^{[ 6 ]} 。

4. 2. 1. 1　单钉类　三刃钉是最早应用于股骨颈骨折治疗的内固定方法,方法简单,手术时间短,为单轴植入股骨颈中心,其钉较短,以冲击力固定,但其可能破坏股骨头血运、缺乏对抗剪力的作用,难以控制股骨头的旋转, 对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50% ,不愈合率达30%左右,股骨头坏死率为21%以上^{[ 7 ]} ,另外,此钉对高位头下型骨折固定不牢,也不适于青少年及颈粉碎性骨折者,因有可能损伤股骨头残存血供。

4. 2. 1. 2 　多钉类　多钉或针(空心针、Knowtes钉、Moore钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉等) 。Moore钉及多枚克氏针内固定在强度上或抗扭力作用较单钉强,但也有对骨折断端无把持作用,有松动、退钉的缺点。Hansson钩钉在欧洲应用较多,操作简单,对股骨头血运的破坏少。Mjorud等^{[ 8 ]}研究临床采用Hansson钩钉治疗各型股骨颈骨折,经2 年随访77%例无需再手术,故Hansson钩钉与AO拉力螺钉相近,明显优于可折断式螺钉,对无移位骨折有良好的固定作用;但对于青壮年患者造成骨折的外力较强,骨折端错位的程度重,常规内固定术后骨不愈合、晚期股骨头缺血坏死的发生率高(国内报道达42%～86% ) ,而老年患者仅为10%～40% ^{[ 9 ]} 。所以认为,股骨颈囊内骨折手术方式应根据患者条件进行选择^{[ 10 ]} 。

4. 2. 1. 3　滑移式钉板类　滑动式内固定钉以髋螺钉应用较广,此类内固定由固定钉和一带柄的套筒两部分组成。固定钉可在套筒内活动,当骨折面有吸收时,钉则向套筒内滑动缩短,以保持骨折端的密切接触,有利于骨折的愈合。钉板系统中的动力髋螺钉和髓内内固定系统中的Richard钉二者均可提供缺乏支撑的股骨颈后外侧粉碎性骨折患者可靠的固定。但是Richard钉较动力髋螺钉缺乏轴向加压作用。另有学者研究认为,单用钉板系统抗扭转力差,建议再拧入1枚松质骨螺钉^{[ 11 ]} 。除Richard钉外,此外拉力螺钉(主要包括Push钉)内固定时,易引起股骨头、股骨颈内骨小梁的破坏而加重骨缺血,还有可能使股骨头表面软骨破裂,且比髋螺钉更易发生退钉现象,故现在使用髋螺钉,主要适用于新鲜股骨颈骨折,张韧等^{[ 12 ]}应用髋螺钉治疗27例新鲜股骨颈骨折,骨折愈合率达88. 9% ,但远期股骨头坏死率偏高,为25. 9% ,故有逐渐被其他材料取代的趋势。

4. 2. 1. 4　加压内固定类　最常用的加压装置为加压螺纹钉,此外还有AO松质骨螺钉,主要特点是所用的内固定钉都带螺纹,优点是可以经皮穿刺,创伤小,对股骨头的血运破坏少,可以使骨折面产生压缩应力,可以加速骨折愈合。多枚加压螺钉对骨折端能起到良好的加压作用,更有利于骨折愈合。大多适合新鲜股骨颈骨折GardenⅡ型及Ⅲ型患者,能获得满意的治疗效果。黄士中等^{[ 13 ]}设计中空双头防旋加压螺钉,具有抗压、承载能力强、抗扭、抗弯特性加压的作用。Parker等^{[ 14 ]}随访90例内固定治疗的老年患者,内固定术后的再手术率非常高,作者认为对于老年有移位的股骨颈骨折应以关节置换为首选,内固定仅适用于身体状况很差的患者。

4. 2. 2　切开复位内固定加肌骨瓣移植　适用于< 50岁尤其青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折、骨折不易愈合并有股骨头坏死的可能者,或陈旧性股骨颈骨折不愈合者,采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨术。植骨术多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣,如股方肌骨瓣或旋髂深血管的髂骨瓣移植较为常用。对于移位明显的股骨颈头下型和头颈型骨折, 2 /3的病例股骨头处于缺血状态,因而单靠骨折复位和内固定往往很难避免股骨头缺血坏死和塌陷等并发症的发生^{[ 15 ]} 。20世纪80年代以来,随着显微外科及修复技术的发展,出现利用带血管的肌骨瓣、骨膜瓣或骨块修复股骨颈骨折,现将常用的方法分述如下。

4. 2. 2. 1　股方肌骨瓣移植　1962年, Judet^{[ 16 ]}最早采用股方肌骨瓣加内固定治疗股骨颈骨折不连接。Meyers^{[ 17 ]}报道,在施行带蒂骨移植内固定术后8 ～10 周可见骨连接, 4个月内骨折可愈合,股方肌骨瓣填补了股骨颈后方的骨缺损,为缺血的股骨头、颈提供了充足的血液供应,尤其适合于老年人或陈旧性股骨颈骨折的患者。
4. 2. 2. 2　旋髂深血管蒂髂骨移植　其血运丰富,能有效增加股骨头血运,降低股骨头坏死及塌陷的发生。1979 年,Taylor^{[ 18 ]}首次报道吻合旋髂深血管的髂骨瓣移植术治疗股骨颈骨折,收到了非常满意的效果,此术适合于治疗青壮年陈旧性骨折、头下型骨折,以及Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折。

4. 2. 2. 3　缝匠肌蒂骨瓣和阔筋膜张肌骨瓣移植　①缝匠肌近端动脉由旋髂浅动脉和旋股外动脉的缝匠肌支组合,并分出3～6支外径0. 3～0. 8 mm的肌支相互吻合形成血管网; ②阔肌膜张肌的血供来自旋股外动脉,血运丰富,其上支通过肌肉起点进入髂嵴。温晓阳等^{[ 19 ]}应用缝匠肌蒂骨瓣移植术治疗儿童、青壮年股骨颈骨折28例,术后3个月均能达到骨性愈合, 5个月后弃拐行走。赵东升等^{[ 20 ]}根据股骨大转子的血液供应特点设计了带阔筋膜张肌蒂骨瓣,应用临床34例,取得良好效果,骨折愈合率达97% ,股骨头坏死率达8. 8%。该术式适用于不稳定性、年龄偏小的股骨颈骨折患者。

4. 2. 2. 4　带血管蒂的腓骨移植　将带血管蒂的腓骨瓣植骨于股骨颈骨折部位及股骨头内,使骨折部位及股骨头获得完整的血供,能促进骨折愈合。Zhang等^{[ 21 ]}报道,应用带血管蒂游离腓骨植骨治疗9例病理性陈旧性股骨颈骨折,植骨治疗平均5个月后所有骨折均愈合, X线片提示股骨头骨密度较前明显增加,平均髋关节Harris评分增加到89. 2分,无严重静脉血栓等并发症发生。

4. 2. 3　人工关节置换术　20世纪60年代以来,多数学者认为假体置换术是老年股骨颈骨折的首选方法。由于患者早期下床活动,减少了卧床时间长引起的多种并发症,可尽快恢复正常生活自理能力,提高生活质量。关节置换也有相关的并发症,如感染、残留疼痛、脱位假体松动下沉等。关于全髋关节置换或半髋关节置换在美国和部分欧洲发达国家对老年移位的股骨颈骨折常规采用全髋置换术,认为全髋关节置换术是最具成本2效益比的治疗手段^{[ 22 ]} 。

4. 2. 3. 1　半髋置换术　半髋置换包括单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种,双极人工股骨头由于其小范围运动时是以内关节运动为主,大范围运动时则发生外关节运动而明显降低对髋臼的磨损,故为人们所常用。半髋置换较全髋置换易出现髋臼的软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象,主张淘汰半髋置换^{[ 23 ]} 。但对于高龄患者( > 70岁)身体条件差、运动量相对小,可选用双极人工股骨头置换同时应在术前选择合适型号的假体,术中仔细正规操作,术后正确指导患者康复,以预防术后出现假体松动、下沉,髋臼软骨磨损,股骨头中心性脱位等并发症。Hasan等^{[ 24 ]}认为,双极人工股骨头置换在平均6. 1年的随访中虽无髋臼破坏,但远期效果仍不如全髋置换。在半髋置换中选用单极还是双极, Ong等^{[ 25 ]}对149 例患者进行为期3年的随访,结果显示二者无明显差异。

4. 2. 3. 2　全髋置换术　全髋置换主要分为有骨水泥型与无骨水泥型(生物型)两种。Tidemark等^{[ 26 ]}认为,全髋置换适用于身体相对健康、有移位的高龄股骨颈骨折患者。李佛保等^{[ 27 ]}过临床比较后认为,全髋置换术适宜人群为55岁以上有移位的股骨颈头下型骨折患者,而高龄或全身情况差者宜采用人工股骨头置换术。在全髋置换术中,手术入路以髋关节外侧入路为最佳;应用骨水泥可明显减轻疼痛,翻修率低,髋关节功能好,并可提高患者行走功能和日常生活自理能力。通常的磷酸钙(如骨骼修复系统骨水泥) ,主要增加低密度骨的把持力,而对于高密度骨来说,由于钻孔的原因,它甚至可能降低骨的最大扭力,此时宜采用可吸收聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥好。此外,为降低骨水泥反应,Leidinger等^{[ 28 ]}证实,采用真空搅拌技术可明显降低骨水泥引起的循环功能衰竭的发生,对于较年轻、无明显骨质疏松的患者,则宜采用生物型假体。