结　　果

术后随访24～68个月,平均48个月,所有患者均在术后24个月进行疗效评估。手术失败定义为:在到达随访终点前症状无改善,需要进一步治疗。手术前后的Harris评分有明显差别:术前Harris评分平均为(62.8 ±6.3)分,术后为(81.6 ±16.8)分,提高分数为(18.7 ±14.9)分( t = 4.12, P < 0.001) ;其中手术成功51 髋( 51 /56 ) ,术前Harris评分为(64.8 ±5.1)分,术后为( 87.6 ±7.6)分,提高分数为(22.7 ±9.1)分( t = 5.26, P < 0.001) ;手术失败5髋(5 /56) ,术前Harris评分为(53.6 ±3.9)分,术后Harris评分为( 39.6 ±3.9 ) 分,手术前后减少(14.0 ±12.0)分( t = 1.92, P > 0.05) 。参考Harris评分系统,本组优32髋,良15髋,可4髋,差5髋。5例治疗失败髋分别发生于术后5、10.5、14.5、16、20个月,平均失败时间为为13.2 个月( 5 ～20 个月) ,其中有1例因疼痛无改善,改行全髋关节置换术。Kap lan2Meier生存分析表明,术后24个月手术成功率为91%。没有伤口感染、转子下骨折、神经和深部血管栓塞等并发症发生。

X线平片是判断股骨头坏死疗效的另一个主要指标。根据术后24个月随访X线摄片所见,股骨头修复、无坏死进展。主要表现为死骨的边缘或中心吸收、缩小,病灶区域再骨化充分;异体螺纹骨笼位置良好,部分已吸收;骨小梁贯通且密度增加,股骨头轮廓光滑、规整。X线影像学的变化与临床症状、体征的改变基本相符。典型术前、术后及随访X线片表现见图2～4。

讨　　论

一、保存股骨头治疗方法的必要性

股骨头坏死的治疗方法很多,各种治疗方法的效果很大程度上取决于骨坏死的分期、骨坏死的部位及范围、致病因素是否继续存在等。股骨头坏死的治疗可分为可逆阶段及不可逆阶段,在其可逆阶段进行治疗可望逆转病变的发展;一旦骨坏死进入不可逆阶段,则各种治疗方法均不太理想,只能是延缓病程的发展,其最终结局是股骨头塌陷并继发骨性关节炎。近年来,全髋关节置换术治疗髋关节疾患,日益普及。对于晚期( Ⅲ期或Ⅳ期)患者,全髋关节置换术是最佳选择。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种,两种假体各有优缺点,由于骨水泥股骨柄假体术后效果优于非骨水泥型,而非骨水泥型髋臼假体又优于骨水泥型,近年来选用骨水泥型股骨柄假体与非骨水泥型髋臼的杂交式固定逐步流行起来。无论是骨水泥型假体还是非骨水泥型假体,骨坏死患者行全髋关节置换术的失败率都明显要高于其它原因所致的关节置换;失败原因包括术后腿部疼痛、纤维固定和骨质溶解等^{[ 3 ]} 。股骨头坏死患者又相对较年轻,任何人工假体置换都不可能终生不会出现问题,个体寿命一旦超过人工关节的寿命,就需要再次手术。因此在出现股骨头塌陷并继发骨性关节炎前,采取各种保存股骨头的治疗方法延缓病程的发展,推迟全髋关节置换的时间仍属必要^{[ 4-6 ]} 。

二、股骨头坏死的病理特征及手术时机的选择

骨坏死发生发展的特征性变化为进展性关节退变及坏死区小梁骨的塌陷^{[ 7 ]} 。其组织病理学变化为:首先,骨梗死区出现坏死组织和急性炎症反应;随后,坏死组织逐步被肉芽组织和瘢痕组织替代;同时进行着十分有限的修复反应,即坏死骨质被新生骨质清除和取代。此修复过程中,骨吸收和骨沉积(爬行替代)处于一脆弱的平衡状态,新生骨组织通过再吸收坏死的骨质层积在坏死的骨小梁上;骨沉积和骨吸收所致的不规则区域同在X线平片上表现为碎片状影或硬化区域夹杂散在的高密度影^{[ 8 ]} 。随着病变的进展,最终会出现软骨下力学结构的破坏,导致关节塌陷和骨关节炎的发生。一旦软骨面下力学结构遭破坏,病变将是不可逆的,最终只能行全髋关节置换术。美国每年所做的全髋关节置换术中,有10%～12%是由骨坏死所致的关节面塌陷及骨关节病所致。理想的治疗方法应该是通过早期治疗,延缓或阻止该疾病进展,防治其塌陷。因此,股骨头坏死的最佳治疗时机是在疾病的早期,即软骨下骨质力学结构的破坏即关节塌陷之前( SteinbergⅠ和Ⅱ期) 。

三、髓心减压及异体螺纹骨笼植入技术原理

自20世纪60年代,人们相继提出并应用几种手术技术治疗股骨头坏死,如髓心减压、截骨术、植骨术和带血供的骨移植等等。在众多治疗治疗方法中,髓心减压的疗效最受肯定,使用也是最广泛的。髓心减压治疗股骨头坏死的理论依据是骨内压增高理论,通过中心减压可降低骨内压,增加股骨头内血流,而且中心减压可刺激减压隧道内的血管生长促进坏死骨的爬行替代。有关髓心减压的文章较多^{[ 9-12 ]} ,髓心减压可以单独应用,也可联合应用各种形式的骨移植术、电刺激以及其它辅助疗法。一致认为该术方法可以减轻疼痛,但阻止疾病进展方面的效果受到多方质疑。髓心减压的手术效果各家报道不一,临床成功率为33%至95%^{[ 13 ]} ,其疗效与股骨头坏死分期有很大的关系,目前认为这一方法主要适用于SteinbergⅠ、Ⅱ或ⅢA期,对于Ⅲ期晚期、Ⅳ期效果不太理想,若由于种种原因不能做更大的手术时,可应用中心减压作为一种姑息性疗法,减轻疼痛。

本研究集合骨坏死的几种治疗原则于一体,在髓心减压的基础上,使用异体骨笼结合DBM和自体骨治疗早期股骨头坏死。异体骨笼是通过同种异体骨经过深冻、清洗、去髓、冻干、辐照灭菌等处理^{[ 14 ]} ,具有免疫原性低、成骨能力强等优点,同时具有和自体骨一样的孔隙结构和弹性模量,有利于骨的传导和爬行替代,且具有一定的力学强度,能满足相应的力学支撑;而DBM结合自体骨是目前临床上广为应用的生物材料,有良好的骨诱导及骨引导生成作用,可加速愈合过程^{[ 15 ]} 。通过生物材料装配的异体骨笼对关节软骨提供足够的结构支撑,加速骨愈合来平衡骨质爬行替代的过程,以修复骨坏死,阻止或延缓骨坏死的进展。其治疗方法是基于以下原理:(1)股骨头髓心加压打开了股骨头髓腔的封闭状态,减低周围血管阻力,降低骨内压,增加血流量,改善股骨头的微循环,减轻疼痛;减压时的创伤作为一种刺激有利于血管新生; ( 2)清除阻碍股骨头血管再生的坏死骨和硬化骨,从而创造了一个有利于血管再生、新骨生长的环境; (3)以诱导骨生成的自体松质骨和脱钙骨基质(DBM)和起支撑作用的异体骨笼充填病损区,加速血管化进程,促进血管再生,支撑软骨下骨面,防止股骨头塌陷; (4)在一定时间内限制负重而保护愈合。