长期以来，人们对于糖尿病的认识仅局限于糖代谢的紊乱，其治疗措施亦侧重于血糖的控制。近年来,随着一系列大型医学临床试验结果的公布,临床医师开始重视糖尿病与动脉粥样硬化及血脂异常的关系,并积极对血脂异常进行治疗。现就近年来关于2型糖尿病血脂异常及其防治进展作一综述。
1 2 型糖尿病合并血脂异常与心血管病
2型糖尿病患者多存在不同程度的脂质代谢紊乱，并随病情进展而加重代谢的紊乱。
高血脂、高血压与高血糖被称之为“三高”，是威胁糖尿病患者健康与生命的主要危险因素，同时是心血管主要发病死亡原因。如果糖尿病合并高血脂更容易导致脑卒中、冠心病、肢体坏死、眼底、肾脏、神经系统病变。英国前瞻性糖尿病研究（U K P D S ）在10年随访的2693例患者中并发冠心病280例，研究发现其首要危险因素为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高[1]。中国多省市心血管前瞻性队列研究（CMCS 研究）对11 个省市35～64 岁的自然人群共28594人进行了心血管因素调查，结果显示,男女两性糖尿病患者合并血脂异常的比例明显高于非糖尿病患者,糖尿病患者与非糖尿病患者相比,合并其他心血管危险因素的比例也明显增高[2]。目前，我国在糖尿病人群中心血管疾病的患病率与非糖尿病人群比较明显增高，发病年龄也相对较轻,病程进展较快，糖尿病患者并发冠心病是一般人群的2～4倍，心肌梗死的患病率高10倍[3]。随着人们生活水平的提高和人口老龄化的加剧，2004年我国的糖尿病患者达4000万，发病率呈逐年升高趋势[4]，且半数以上糖尿病患者合并高血脂，所以糖尿病患者除治疗高血糖外还要调节血脂，这是减少糖尿病患者病死率和致残率的关键。
1.1 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）
LDL-C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子,在冠心病血脂危险水平的评估及降脂治疗目标中都以LDL-C作为首要实验室指标，因此可通过降低LDL-C 减少心血管疾病发生的危险。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证明，2 型糖尿病单纯血糖控制不能减少糖尿病大血管并发症。因为糖尿病动脉粥样硬化斑块的形成过程与代谢综合征的多个危险因素相关，尤其常见的是血脂异常。心血管危险随LDLC升高而增加。在其他因素一致的情况下，LDL-C升高带来的危险因素远大于血压、糖化血红蛋白（HbA1c）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。LDL-C 每降低1mmol/L，可使心血管事件危险性降低36%[5]。可见，糖尿病患者只要有LDL-C 轻微升高就会对动脉粥样硬化形成巨大影响。在心脏保护研究（HPS）中，对LDL-C 在125mg/dL的糖尿病亚组患者，排除性别、年龄、糖化血蛋白的影响，进行降脂治疗后，心血管事件发生率降低了22%～25%。对于LDL-C ＞116mg/dL 的患者，心血管事件发生率下降了20%，对于LDL-C ＜116mg/dL 的患者，心血管事件发生率下降了27%[6]。美国国家胆固醇教育计划成人组第3 次报道（NCEP ATP Ⅲ）以及美国糖尿病协会（ADA）都建议将LDL-C 控制在＜ 2.6mmol/L，由于LDL-C 占TC 的60%～70%，随着LDL-C 的降低，TC 也可降至目标水平[7]。可见，LDL-C 水平升高为心血管疾病最有力的危险因子。
1.2 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
低HDL-C 血症是2 型糖尿病另一常见的脂代谢异常。Lasko 等对313 例2 型糖尿病患者进行7 年随访研究发现，HDL-C 水平低下也是2 型糖尿病发生冠心病的独立危险因素。
HDL 颗粒很小，蛋白质部分以ApoA Ⅰ以及ApoA Ⅱ为多，主要作用是将肝外组织中的胆固醇转运出来，由肝脏分解代谢，HDL水平升高有利于促进外周组织移除胆固醇，从而防止动脉硬化的发生，被认为是抗动脉硬化因子。HDL 对动脉内膜起保护作用,目前的研究已经明确HDL-C 与CHD 有较强的反比关系，HDL-C 是DM患者发生CHD 强有力的预测因素。国外一些研究显示，HDL 降低可使冠心病的危险性增加22%，而且HDL 降低与TG 增高、LDL 活性下降、HDL 分解代谢增强有关[8]。大量基础研究表明，HDL 及其载脂蛋白具有直接的抗动脉粥样硬化和血管保护作用。维持高水平的HDL-C 可保护心血管内皮功能，减少心血管事件的发生[9]。
1 . 3 甘油三酯（T G ）
TG 在2 型糖尿病血脂代谢紊乱中亦有重要价值，是2 型糖尿病发生冠心病的另一独立危险因素。因为一些富含TG的脂蛋白具有很强的致动脉粥样硬化性[10]。近来有些研究也证实了高TG血症降低小动脉弹性指数C2，加重血管内皮细胞功能降低,以及高TG 血症促进小而密的LDL的形成,激活凝血因子,抑制纤溶系统活性,增加血小板聚集,致动脉脂质三联征,富含TG 的脂蛋白操作血管功能,影响HDL代谢,使其浓度下降,结果增加脂质在动脉管壁沉积,参与动脉硬化的形成等[11],由此可见，高TG 血症是通过不同的环节和作用机制增加C H D 的危险性。
2 糖尿病发生血脂紊乱的机制
2型糖尿病血脂异常的发病机制主要是与胰岛素缺乏和抵抗相关，胰岛素能抑制脂肪细胞内激素敏感脂酶，但可以激活脂蛋白脂酶（LPL）的活性。由于胰岛素作用异常，导致激素敏感脂酶活性增强，致使脂肪组织释放大量游离脂肪酸（F F A ）。这种游离非酯化的脂肪酸在2 型糖尿病患者中不能转化为酮体，作为一种原料，使V L D L 、T G 、胆固醇在肝脏中合成增加。同时，L P L 活性和LDL 受体功能减退或负荷加重，从而导致富含甘油三酯脂蛋白清除时间延长。在2 型糖尿病患者胆固醇酯转运蛋白（CETP）暴露延长，加速了HDL 、LDL 的胆固醇与VLDL 和乳糜微粒（CM）间的TG 交换，使HDL-TG 增加，为肝脏甘油三酯脂酶(HTGL)提供底物，同时此酶的活性在2 型糖尿病患者亦增加，TG 升高，HDL中的胆固醇成分降低，高血糖导致小而密的LDL 增加。
