3  2型糖尿病血脂异常特征

有50%～60%的2型糖尿病患者存在血脂异常，尤其是糖代谢控制不理想时，其典型特点为血浆TG 水平升高、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低、小而密的低密度脂蛋白胆固醇(sLDL-C)增多，这种典型的脂质三联症即为“致动脉粥样硬化血脂谱”。值得关注的是，2 型糖尿病患者小而致密的LDL 组合增多，要有许多致动脉粥样硬化的特点。2 型糖尿病患者的血脂异常跟年龄、肥胖、饮酒、应用雌激素和糖尿病、肾病有关^[12]。

4  2型糖尿病代谢异常治疗目标

美国糖尿病协会（ADA）2004 年关于2 型糖尿病的治疗指南提出降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危险的首要目标，治疗目标为LDL-C ＜ 100mg/dL（2.6mmol/L），对于年龄>40 岁，不论其基线水平高低，均鼓励应用他汀类药物使LDL-C降低30%以上^[13]。欧洲的2 型糖尿病临床指南指出，无症状的2 型糖尿病被认为具有很高的发生致死性心血管事件的危险，糖尿病患者的血脂治疗更为严格，治疗目标是：LDL-C ＜ 100mg/dL（2.6mmol/L）^[14]。2005 年发表的美国胆固醇教育计划- 成人治疗指南（NCEP-ATP3）认为，糖尿病患者患冠心病的风险很高，糖尿病被视为冠心病的等危症。血脂的治疗目标是有糖尿病、无心血管病史者：L D L - C ＜100mg/dL（2.6mmol/L）；有糖尿病和冠心病史者：LDL-C ＜70mg/dL（1.8mmol/L）。同时，糖尿病患者血糖浓度对脂蛋白水平影响较大，故强烈推荐2 型糖尿病每年至少检测1 次HDL-C、LDL-C 、TG 和总胆固醇（TC）^[15]。

5   2型糖尿病血脂异常的治疗

2 型糖尿病患者经饮食治疗、控制体重、控制血糖等可部分纠正血脂代谢异常。如经上述治疗，血脂仍未达标，尤其患者有严重的代谢异常或为冠心病高危人群时，应及早进行调血脂治疗。美国糖尿病学会（ADA）血脂异常治疗建议指出：降低LDL-C 首选他汀类，第二选择胆酸结合树脂或贝特类药物的非诺贝特。升高HDL-C 首选贝特类，也可以选择烟酸。降低TG 选择贝特类，治疗混合性血脂异常（高LDL-C 和高TG）首选大剂量他汀类，第二选择他汀加贝特^[16]。可见他汀类和贝特类是临床较为常见的调脂药物。

5.1 他汀类药物

他汀类药物可抑制羟甲戊二酰还原酶，减少胆固醇的生成，上调LDL 受体，同时还能稳定动脉粥样硬化斑块，具抗炎抗血栓、保护血管内皮等功能，为高LDL-C 治疗首选。而降低LDL-C 是治疗糖尿病血脂异常的首要靶目标。在心脏保护实验（HPS）[6]中，针对LDL-C 高的患者，采用辛伐他汀治疗，40mg/d，观察5 年，发现糖尿病患者服用辛伐他汀5年可使冠心病事件减少27%，卒中下降24%，北欧辛伐他汀生存实验（4S）针对有心血管病史及明显高LDL-C 者，采用辛伐他汀20～40mg 治疗。随访5.4 年，研究心血管事件终点，结果发现总病死率、心血管事件病死率，主要冠脉事件均明显下降。研究对4444名受试者中438例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现，辛伐他汀能使糖尿病患者发生冠脉事件危险下降55%^[17]。以上大规模实验均证实他汀类药物调血脂的临床益处。特别是LDL-C 水平明显降低可显著减少心血管事件发生。

2004 年8 月发表的阿托伐他汀糖尿病协作研究^[18]（ CARDS）是第一个在单纯2型糖尿病患者中进行评估的研究，它是对主要心血管事件进行一级预防的前瞻性研究。其入选2838例40～75岁的2型糖尿病患者，均无心脏病和脑卒中的病史，空腹LDL-C ＜ 4.14mmol/L、TG ＜ 6.78mmol/L。随机分为阿托伐他汀每天10mg 治疗组1428 例，安慰组1410 例，观察的主要终点是心血管事件。实验观察结果发现，心血管事件发生阿托伐他汀组为134 例，安慰组为189 例。前者较后者下降32%，其中急性冠心病事件危险降低36%；冠脉血运重建（冠状动脉搭桥术或冠状动脉腔内成形术）危险降低31%；脑卒中降低31%。而且无论患者血脂水平高或低，均明显受益。提示2 型糖尿病患者在LDL-C 无显著升高情况下，服用他汀类药物，亦可安全地降低心血管事件和脑卒中危险。支持在糖尿病患者中尽早应用他汀类药物进行调脂治疗以降低心血管疾病发生率。

众多研究还表明，他汀类药物在与贝特类药物、游离酸、大剂量的烟酸等的联合应用均取得积极的疗效^[19]。他汀类药物除显著的调脂作用外，强化他汀治疗还可降低C反应蛋白，具有抗炎、抗血栓、保护血管内皮等作用。新发表的REVERSAL 研究对LDL-C 与C 反应蛋白对疾病进展的关系进行研究，结果显示强化他汀治疗可显著减缓冠心病动脉硬化的进展，这与其降低C 反应蛋白有关^[20]。目前，他汀类药物已成为一线治疗药物，关于其药物使用起始剂量和强度，不同剂量的安全性和冠心病风险受益等，还有待于进一步探讨和研究。

5.2 贝特类药物

贝特类药物升高HDL-C 作用优于他汀类，降TG 作用尤为突出，同时可降低纤维蛋白原和纤溶酶原激活物等冠心病危险因素^[21]。2 型糖尿病血脂异常最常见的就是高TG 和低HDL-C 血症。因此，对于LDL-C 正常的2 型糖尿病患者，若高TG 或低HDL-C 血症，均可选择贝特类药物治疗。在赫尔辛基心脏研究（HHS）中，冠心病事件的发生与TG 升高相关，也和HDL-C 下降有关。吉非罗齐治疗5年能使冠心病事件下降34%，而且在糖尿病患者中，使用吉非罗齐治疗效果更明显。糖尿病动脉粥样硬化干预研究（DAIS）^[22]是一项与WHI 合作的研究的安慰剂对照、双盲、随机临床实验。治疗组为非诺贝特（力平之）200mg/d，对照组为安慰剂。共384 例患者，观察时间平均为3个月。2000年7月发布的结果显示，非诺贝特组动脉硬化的进展减轻了40%。在糖尿病的二级预防研究美国退伍军人管理局HDL-C 研究（VI-HIT）中发现，贝特类药物对低HDL-C 的糖尿病患者有明显增高HDL-C 水平的作用。对比安慰剂，对主要心血管事件的发生可有预防作用，可降低冠心病病死率（41%），减少卒中率（40%）^[23]。

6 总 结

脂质代谢紊乱常见于2 型D M 患者，而高T G 、高L D L - C 、低HDL-C 是2 型DM 患者并发CHD 发生急性冠脉事件的主要危险因素。因此在治疗2 型D M 的同时，不仅血压、血糖要求达标，也应合理纠正血脂紊乱。血脂达标对患者降低心脑血管事件发生率、病死率有重要意义。