2　瑞芬太尼对老年人机体的影响

2. 1　对血流动力学的影响　有资料表明,合成的阿片类药物对心血管的主要影响是心动过缓,同时瑞芬太尼具有的较强地抑制神经2内分泌系统应激反应的作用,使氢化可的松的分泌减少,瑞芬太尼还能直接作用于血管,促使内皮释放前列腺素和一氧化氮,导致内皮依赖性血管舒张产生低血压^{[ 6 ]} 。瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持、镇静可引起血压下降,心率减慢,且它对血流动力学的影响呈剂量依赖型^{[ 7 ]}。文献表明,瑞芬太尼对血流动力学的影响主要是通过兴奋迷走神经,同时松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的目的^{[ 8 ]}。当剂量为2μg/kg时,收缩压和心率有轻微的变化。当瑞芬太尼≤10μg/kg作麻醉诱导时,可使血压下降10% ～40% ,心率轻微减慢。瑞芬太尼和其他药物共同应用时,血压有较大幅度的降低和明显的心动过缓。瑞芬太尼≤5μg/kg时,无组胺释放,在作胸骨劈开时,滴注瑞芬太尼0. 1μg/ ( kg·min)可减轻应激反应。与芬太尼相比,瑞芬太尼可以使术中血流动力学变化更平稳,同时达到较柔和的降压效果^{[ 9 ]}。因此,老年患者特别是患有心血管疾病的在应用瑞芬太尼和异丙酚作麻醉诱导时,由于瑞芬太尼对高龄患者敏感性增强和清除率下降以及起效减慢等特性,负荷剂量应减1 /2,推注速度减慢,维持泵入速度应减慢2 /3^{[ 10 ]}。在给予阿托品纠正心动过缓的同时往往血压也得以改善,而无需用升压药。

2. 2　对呼吸的影响　瑞芬太尼对呼吸的抑制也呈剂量依赖型。在无外界刺激的情况下,以0. 05～0. 1μg/ ( kg·min)滴注,每分钟通气量下降50%^{[ 10 ]}。瑞芬太尼对呼吸的影响还取决于诸如年龄、内科总体情况、疼痛和其他刺激等因素。发生轻度呼吸抑制时,减少用量或停药后3 min内呼吸恢复到正常。若有呼吸深度抑制时,停药后10 min内自主呼吸有合适的恢复,必要时可用纳洛酮对抗。

2. 3　对中枢神经的影响　瑞芬太尼对脑电图的抑制也是剂量依赖型的,没有发生过惊厥的报道。静脉滴注瑞芬太尼后脑电图β波活动降低,α波活动明显增强。它对脑血流、颅内压和脑代谢的作用与其他μ阿片受体药类似,可用于颅内压轻度升高的患者^{[ 10 ]} 。老年人的生理特点是重要脏器的功能有不同程度的退化,在中枢神经系统表现为神经元减少、大脑萎缩、质量减轻等,由此引起的药物代谢动力学和药物效应学改变使老年人对麻醉药的反应异于中青年人。

2. 4　对认知功能的影响　老年人术后常出现中枢神经系统并发症,表现为精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称术后认知功能障碍。术后认知功能障碍的病因还不十分清楚,可能与年龄、酗酒、术前认知功能低下、缺氧、低血压、手术种类等因素有关。因为残留的麻醉药可影响中枢神经系统的功能,所以不同的麻醉药对术后认知功能的恢复也有不同程度的影响。瑞芬太尼与异氟烷均可引起老年患者术后短暂的认知功能障碍,但瑞芬太尼较异氟烷恢复更快,对老年人术后认知功能障碍的影响小于异氟烷。王秀芹等^{[ 11 ]}报道,瑞芬太尼加异丙酚全凭静脉麻醉用于老年患者开胸食管癌根治术,对患者认知功能影响小,术后恢复快,较芬太尼更适用于老年患者的麻醉。芬太尼和瑞芬太尼与阿芬太尼对老年人术后认知功能障碍的影响并无区别^{[ 11, 12 ]} 。

2. 5　不良反应　瑞芬太尼麻醉剂量较大并与其他麻醉药共同应用时可引起血压降低和心动过缓,并可引起恶心( 42%～50% ) 、呕吐(17% ～30% ) ,超过异丙酚引起恶心、呕吐的发生率。而芬太尼麻醉后恶心、呕吐的发生率分别为34%和19%。小剂量的咪达唑仑(2 mg)可以减少瑞芬太尼恶心、呕吐的发生率,还可引起其他不良反应,如瘙痒(16% )及焦虑(2% ) 。瑞芬太尼引起肌僵也呈剂量依赖型,由于起效非常快,所以比芬太尼和舒芬太尼更易观察到肌僵的发生,但等强度剂量时,瑞芬太尼和阿芬太尼的肌僵发生率和严重程度是相似的。当瑞芬太尼剂量< 2μg/kg,注射速度> 1 min,不会发生肌僵。瑞芬太尼的初始剂量不应> 1μg/kg,注射速度应> 1 min。

老年手术患者术后并发症发生率随着年龄增大而上升,直接影响患者的预后。由于老年人对麻醉药物的敏感性增高和代谢降低,术毕苏醒延迟或呼吸情况不满意者多见。瑞芬太尼因其药物代谢动力学特点可安全地用于老年患者,但同时术后伤口疼痛发生率高,表明瑞芬太尼的镇痛作用时间短。由于老年患者多合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心脑血管疾病,疼痛的刺激可导致心肌缺血、心律失常的发生,所以要尽早开始术后镇痛^{[ 13 ]}。

3　瑞芬太尼在老年人麻醉中的应用

3. 1　麻醉诱导和维持　老年患者的心脏储备功能低下,因此喉镜窥视和气管插管时的强烈刺激,引起交感神经兴奋,血浆儿茶酚胺分泌增加,易导致心律失常、心肌缺血、脑卒中等意外。多项研究表明,瑞芬太尼作为诱导药中的镇痛药可有效抑制插管引起的血流动力学反应^{[ 14 ]}。瑞芬太尼是具有良好可控性的阿片类镇痛药,用于麻醉维持,即使长时间给药也不影响麻醉恢复。用于老年人手术具有术中生命征平稳、无术中知晓、术毕患者苏醒快、可早期拔除气管导管等优点,是老年人较为理想的麻醉镇痛药,临床多采用瑞芬太尼和异丙酚或异氟烷、七氟烷、地氟烷等吸入麻醉药合用,这种联合用药增强了麻醉效果,拔管时间缩短,安全性高,可获得更迅速的术毕清醒。

3. 2　在心脏及大血管手术中的应用　需行心脏及大血管手术的老年患者,常合并高血压、糖尿病、心功能不全等,麻醉诱导期间易出现血流动力学波动。对心脏手术而言,瑞芬太尼持续输注0. 25～0. 5μg/ ( kg·min)用于微创搭桥手术时,患者术后能很快苏醒和拔除气管导管,是一个十分令人满意的阿片类镇痛药^{[ 15 ]}。Myles等^{[ 16 ]}报道,瑞芬太尼与芬太尼或舒芬太尼比较,术中瑞芬太尼以0. 5～1. 0 μg/ ( kg·min)静脉滴注维持,手术刺激下血流动力学显得更加平稳,术后患者能迅速苏醒。虽然气管导管的留置时间并不明显缩短,但围术期并发症减少,缩短了住院时间。Ouattara等^{[ 17 ]}将年轻人( <65岁)和老年人( > 65岁)分组比较,观察瑞芬太尼用于心脏手术麻醉的诱导剂量和总剂量,发现两组间无显著性差异,认为瑞芬太尼可安全用于老年人心脏手术麻醉。