三、治疗方法
股骨头坏死的治疗是骨科棘手的难题,寻找安全、有效、微创的股骨头坏死治疗方法一直是骨科研究的重要课题。股骨头坏死的治疗方法虽然很多,归纳起来主要分保守治疗和手术治疗两大类,一般根据患者年龄、疾病分期、病变部位和范围、致病原因等方面来选择合适的治疗措施。无论采用保守治疗还是手术治疗,其首要目的是保存受累的骨质,提高骨关节的生存率;其次是减轻疼痛,维持关节功能。
1. 保守治疗。保守治疗是指在无创伤的条件下利用一切有效措施进行治疗。目前对股骨头坏死的保守治疗仍属探索阶段,尚无疗效确实可靠的药物。近些年,有不少研究评估骨坏死药物治疗的效果,现汇总如下: (1)降脂药物:骨坏死发生的众多假说中有两种与脂质相关:一假说提出病变关节骨髓中脂肪细胞数目增多,另一假说指出细胞中脂肪含量增多会导致细胞机能障碍或死亡。鉴于此,科学家们开始探索降脂药物是否可以阻止骨坏死的发展[ 4-6 ]。一项临床研究证实,服用高剂量皮质激素的患者同时应用降脂药物,其骨坏死的发生率仅为1% ,远低于常规的3% ～20%的发生率[ 6 ] ; (2)抗凝药物:越来越多证据显示,骨坏死患者血液凝固系统特异性因子呈现异常水平[ 7, 8 ]。一项抗凝药物临床试验, 26例骨坏死患者(35髋)采用依诺肝素(抗凝血药)治疗12周; 2年随访发现大多数髋仍处于早期( FicatⅠ和Ⅱ期) ,且多不需要进一步手术治疗(31 /35) [ 9 ] ; (3)抗高血压药物:许多研究发现骨坏死与故内压增高有关,髓心减压即基于此。髓心减压可降低骨内压,缓解疼痛,降压药物的效果值得期待。一项研究纳入17例早期骨坏死患者,采用扩血管药( iliop rost)降低血压;一年后随访,患者疼痛改善明显,骨质水肿明显减轻,临床功能评分显著增高[ 9 ]。硝苯地平治疗也发现类似的效果[ 9 ] ; ( 4)二膦酸盐:二膦酸盐是一类治疗骨质疏松的药物。最新一项研究评估了阿伦膦酸盐(二碳磷酸盐化合物)在减轻骨坏死患者骨质丢失方面的效果[ 10 ]。所有60例患者1 年后症状均有改善。虽然随访最长达5年,但仅有6 例患者( 10 髋)进展到晚期,需手术治疗。最近,人们又关注到二碳磷酸盐化合物治疗与颌骨坏死发生率增高可能相关[ 11, 12 ]。在评估药物治疗效果的同时,其潜在的并发症不容忽视。
目前应用药物治疗股骨头坏死的报道较少,药物治疗效果尚不能肯定,但对骨坏死药物治疗前景不要悲观。对于股骨头坏死的药物治疗仍属探索阶段,所有的这些药物只有经过临床机构更加全面的研究和评估,才能被医师和患者所接受。保守治疗除药物治疗外,还包括关节活动范围锻炼、避免负重、电刺激、放血疗法、高压氧治疗等。尽管这些保守治疗方法的单独及联合作用已进行了大量的实验研究,但是这些治疗方法很少能持久性改善关节功能;因此,大多数患者最终还是需要通过手术治疗。
2. 手术治疗。自20世纪60年代,人们相继提出并应用几种手术技术治疗股骨头坏死,如髓心减压、截骨术、植骨术和带血供的骨移植等等。在众多治疗治疗方法中,髓心减压的疗效最受肯定,使用也是最广泛的。目前各学者对髓心减压的效果报道不一[ 13-20 ] ,髓心减压最佳手术技术也还未确定。Mont等[ 21 ]回顾分析性42份文献资料中2025例患者,保守治疗组临床满意率仅22.7% ,而髓心减压组的临床满意率达63.5%。截骨术包括经转子旋转截骨、转子间内翻截骨及转子间外翻截骨,也可结合植骨术治疗,主要适用于FicatⅡ期及Ⅲ期且病变范围较小的患者[ 22, 23 ] ,截骨术最大的缺点是增加了患者再次行髋关节置换术的难度。Simank等[ 24 ]通过使用回归模型和生成存率分析,评估并比较了髓心加压和转子间截骨的疗效;早期(塌陷前期)股骨头坏死术后6年生存率,截骨术为74% ,髓心减压为78%。由此可见,对于塌陷前期骨坏死患者,髓心减压和转子间截骨术疗效相当,但创伤要小得多、花费更少。植骨术以自体松质骨及皮质骨移植应用较多,常于髓心减压后植骨,可用于Ficat Ⅱ期、早期的Ⅲ期患者及髓心减压失败的患者。带血管腓骨移植比非血管化骨移植的疗效要肯定得多。Plakscychuk等[ 25 ]回顾性分析了带游离血管和不带血管的腓骨移植患者各50例; 5年随访平均Harris评分提高者分别为70%和36%。除提供结构支撑外,带血管的腓骨移植可提供大量的骨髓间充质干细胞以及界限清晰的血管联结,这些能加速再血管化进程,更有利于坏死股骨头的修复。带血供的骨移植可应用于FicatⅡ期、早期的Ⅲ期而病变范围较大不适于行普通植骨术的患者[ 26-28 ]。
Soucacos等[ 18 ]改进了髓心减压技术,在减压的同时行同种异体骨移植, 对股骨头提供结构性支撑。Behrend等[ 19 ]进行了类似的改进,将植入物改为自体或同质腓骨或髂骨。尽管短期效果还不错,但远期生存率比较低。Ciombor等[ 29 ]在比较了单纯髓心减压与髓心减压结合脱钙骨基质植入的临床疗效;早期随访效果也不错,但远期随访发现后者较前者在FicatⅡ期髋生存率方面仅提高11% ,FicatⅢ髋两者疗效无差别。Leali等[ 25 ]采用了另一种改良技术,在髓心减压基础上,拧入2枚螺钉空心界面螺钉至软骨板下以提供结构支撑,同时填入骨诱导材料(如脱钙骨基质)以加速骨性愈合进程,其临床疗效有待于临床随访评估。
人工关节置换术从20世纪40年代开始发展到今天,从置换材料、器械、手术方法、使用寿命、并发症预防等各个方面,都取得较大进展,在骨坏死的治疗上取得了巨大的成功。目前常用的人工髋关节置换术的种类包括: (1)股骨头表面置换术; (2)人工股骨头置换术; (3) 人工全髋关节置换术。股骨头坏死好发于青壮年,如行人工股骨头、人工关节置换术,日后大部分患者须行翻修术,且部分患者首次行全髋置换术效果也不佳。因此,建议对于髋臼较完整而且较年轻的患者行股骨头表面置换术,由于这一方法保留了完整的骨床,很容易进行返修术,可推迟行全髋置换术,因而是一种很好的过度性疗法。股骨头置换术,即半髋关节置换术,其技术特点及手术适应证与髋关节表面置换术相似。但是股骨头置换术需要将股骨柄插入至股骨干内,波及范围要比关节面重建广;一旦需要行关节翻修术,改行全髋关节置换术的手术难度就要比关节面重建大。
对于晚期Ficat Ⅲ期或Ⅳ期患者,全髋关节置换术是最佳选择。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两种,非骨水泥型假体主要用于年轻、骨质条件好或返修术患者;而骨水泥型假体主要用于老年、骨质疏松患者。近年来选用骨水泥型股骨柄假体与非骨水泥型髋臼的杂交式固定结合两种固定的优点。无论是骨水泥型假体还是非骨水泥型假体,骨坏死患者行全髋关节置换术的失败率都明显要高于其它原因所致的关节置换术。失败原因包括术后腿部疼痛、纤维固定和骨质溶解等[ 1 ]。此外,很多患者都希望人工关节的寿命能超过40年,甚至50年,这是当前技术水平所无法达到的。因此,临床医师总是采取各种办法,千方百计地、尽可能地延缓全髋关节置换的手术时间。随着病变的进展和恶化,全髋关节置换术将是最终唯一切实可行的手术方法。
