随着肾上腺皮质类固醇激素(以下简称激素) ,在临床的广泛应用,激素所致股骨头坏死( Femoral Head Necrosis 简称FHN) 的发病率呈逐年上升趋势,国内原银栋报告为43 % , 日本学者统计为34.7 % ,此病主要累及中青年,病情发展较快,预后差,致残率高。目前尚未有行之有效的治疗方法,是世界医坛关注的骨科疑难病症之一,已引起世界各国的高度重视。自1957 年后已知激素与骨坏死的发生密切相关。几十年来,国内外许多学者致力于其发病机理的研究和探索,分别提出了脂肪代谢紊乱、骨内压增高、微血管损伤、骨质疏松及血管内凝血等学说,但激素导致FHN 的详细发病机理至今未完全明了。目前普遍认为,激素性FHN 是缺血性骨坏死,骨内微循环障碍是缺血性骨坏死的病理基础,而导致骨内微循环障碍的主要因素,是微血管损伤,血流淤滞以及血液学改变。现将激素性骨坏死骨内微循环损害的研究进展综述如下。

1 　微血管损伤对骨内微循环的影响

早在1948 年Chandler^{[1 ]}就认识到骨坏死发病机理的本质是微血管损伤,并将股骨头坏死称之为“髋关节的冠状动脉疾病”。近年来,骨内血管损伤,血供中断在激素所致的FHN 的研究中日益引起重视。1985 年Saito^{[2 ]}研究了16 例静息期FHN 患者,证实股骨头内小动脉管壁结构损害和骨髓内反复出血是其早期病理改变。以后他又在一组激素治疗后仅有轻度MRI 改变而没有临床和X 线改变的患者股骨头核心活检研究中观察到了同样改变^{[3 ]} 。

而作为对照组的骨性关节炎患者中却未发现微血管病变及骨髓内出血。故推测小动脉损害是激素性FHN 的早期特有表现,作者认为这是激素对微血管平滑肌细胞的直接毒性作用,抑制了胶原和弹性蛋白的合成,而使病变管壁脆性增加,血管容易破裂导致头内多灶性、多阶段的髓内、骨内出血。从而促发了骨坏死的发生。Ohzono^{[4 ]} 对一组激素性FHN 患者研究后得出结论,骨坏死是由于股骨头内营养动脉损伤,血供中断所致,而营养动脉的受累数量决定着骨坏死的程度和范围。在股骨头微血管造影中显示了骺外侧动脉损伤,损害部位在其进入头内10. 7 mm 处,并可见再生的修复血管,且修复血管范围随病情分期进展而增宽, Ⅱ期平均为4. 5mm , Ⅲ期平均为9. 3 mm , Ⅳ期因头塌陷,血管影像扭曲中断^{[5 ]} 。然而临床高选择造影发现,血管损害位于上支持带动脉股骨头外部分。有学者认为^{[6 ]}这是因为阻塞部位近端血液淤滞,造影检查时,在阻塞近端不显影的缘故。以往学者多采用给健康动物单一注射激素诱导骨坏死模型,其结果难以产生典型骨坏死的病变,仅能导致轻度骨内小动脉炎及骨内脂肪代谢紊乱^{[7～9 ]} 。临床研究也证实^{[10 ]} ,激素性骨坏死是在激素治疗原发的变态反应疾病、胶原病、器官移植、血液病等过程中产生的并发症,而这些疾病共同的病理特点就是存在潜在的过敏性小血管炎。Matsui^{[9 ]}认为骨坏死很可能是系统性疾病,是某种原发病首先累及一定口径的小动脉,激素在此基础上进一步加重损害造成血供中断引发骨坏死的发生。组织病理学研究证实^{[2 ,3 ,9 ]}激素造成的血管损害,以小动脉为主,表现为中膜退变,平滑肌细胞坏死,内部弹力板层断裂和破损血管的残迹。而小静脉和血窦无明显结构改变。小动脉是血管炎和激素的靶器官。免疫复合物沉积在血管壁能引起血管炎,而外源性激素能抑制胶原和弹性蛋白的合成,对已有血管损害的血管可加重血管收缩,血小板聚集和内皮细胞增生,在小动脉断裂、栓塞的基础上引发骨组织出现缺血性坏死。骨内小动脉为终末动脉,一旦损害侧支循环难以代偿,由此造成的缺血易引起骨坏死的发生。