2 　血流淤滞对骨内微循环的影响

2. 1 　脂栓机械性阻塞

血管内脂肪栓塞作为骨缺血的可能原因由Phemister 等首先提出^{[11 ]} 。对164 例酗酒引起骨坏死的患者进行长达22 年的追踪研究结果支持骨坏死的脂肪栓塞学说,并且提示造成骨坏死的脂肪栓塞由高脂血症引起。动物实验研究^{[12 ]}发现实验动物摄入大剂量激素后引起高脂血症和脂肪肝,血内乳化不全的极低密度脂蛋白球联合形成栓子,机械阻塞了股骨头软骨下区毛细血管,血流受阻,从而导致骨坏死的发生。有报道,骨内动脉血压从骨干向骨端依次下降,骨骺端最低,这样股骨头血压低,流速慢,脂肪栓子易于沉积,因此股骨头软骨下首先发生骨坏死。Jones^{[13 ]}在临床病人坏死的股骨头内发现了小血管内大量的脂肪栓子,栓子位于终末动脉。经血管造影发现许多终末动脉有造影剂中断现象。血管内脂滴易于附着于终末动脉血管壁上,由于血流的压力,使脂滴变形,压嵌入更细小的动脉内,脂肪栓子也可在血流压力的作用下,通过毛细血管进入小静脉一侧。由于骨内血管通道恒定,血管舒缩性受骨组织限制,而失去代偿功能,导致这些血管阻塞, 从而引起血管供血区域的骨组织缺血和坏死^{[14 ]} 。由于许多实验研究只在部分标本中找到脂肪栓塞的组织形态学证据^{[11 ]} ,临床上也很少在坏死的股骨头内发现小血管内存在脂肪栓子。因此应找到更多的形态学依据加以证实。

2. 2 　骨髓内脂质增殖骨内高压对血流的影响众多实验研究表明^{[7 ,8 ,15 ,16 ]}大剂量激素进入体内后,首先引起脂肪在骨髓腔内堆积,致使骨内压升高,尤其在股骨头、肱骨头、股骨髁等球形松质骨部位因受坚硬骨壁的限制, 骨内压升高最为明显。Wilkes 等^{[17 ]}把股骨头血液循环比作一个斯塔林阻力器,坚硬骨壳内的血管外组织对骨内薄壁毛细血管、窦状隙起着控制血流的作用。当骨内压升高时,首先压闭窦状隙毛细血管,使外周阻力增加,骨内静脉淤滞, 股骨头血流量减少。Hungerford^{[16 ]} 等发现,激素导致高脂血症后,骨髓内出现脂肪细胞肥大, 脂肪组织增生, 逐渐压迫和取代红骨髓。Wang^{[7 ]}的实验结果证明,仅仅脂肪细胞肥大就能增加髓内脂肪体积的25 %～28 % ,在髓内有限的空间内,使股骨头髓内压力由25 mm H2O 上升到40mm H2O ,200 余例患者股骨头髓内压测定结果也提示髓内压过高是股骨头缺血性坏死的重要发病机理^{[18 ]} 。髓内压增高使髓内血窦、毛细血管、小静脉受挤压,髓内造影可见造影剂回流明显延迟或淤滞现象,证实存在股骨头内静脉淤滞。股骨头微循环障碍造成的缺氧又引起髓内组织渗出、肿胀,加重髓内高压而形成恶性循环,造成骨内间室综合症,最终导致股骨头缺血而发生坏死,这一理论推动了股骨头髓心钻孔减压术的广泛应用。Wang 等^{[19 ]}证实,早期减压后,股骨头内血流量渐恢复至正常水平。Ficat 应用核心减压术治疗一组早期股骨头坏死患者,平均随访7. 9 年,91. 7 %显示放射学稳定,没有发展至股骨头塌陷期。早期减压以后,外周阻力降低,受压血管重新开放,有效循环血量增加,微循环得以重建,骨代谢恢复正常。

2. 3 　骨质疏松微骨折对微血管的机械性压迫

长期使用激素最突出的副作用就是骨质减少症。Solomon 等^{[20 ]}研究认为激素致骨质疏松后,容易因轻微压力而发生骨小梁细微骨折,受累骨由于细微损伤的积累,对机械性抗力降低从而发现塌陷,压迫骨内小血管引起缺血性骨坏死。Arlet ^{[21 ]}认为长时间应用激素可抑制骨细胞复制和胶原合成,从而抑制骨生成。同时激素可直接刺激破骨细胞的活性,间接地使甲状旁腺分泌增多,从而减少钙从肠道吸收和转运,使骨吸收增加,其结果是骨皮质变薄,骨小梁变细、疏松、萎缩或断裂,当负重时,在机械力作用下易发生微细骨折而塌陷,进一步压迫骨内微血管引起缺血,导致FHN。