社区获得性肺炎( community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,严重影响健康。美国每年有CAP 患者300 万～560万例,超过100万人次住院, 住院患者平均病死率为8. 8 %～15. 8 % ,而重症监护病房( ICU) 的重症CAP 患者死亡率高达50 % ,直接医疗花费在84 亿～ 97 亿美元,居所有疾病死因的第6 位;在英国CAP发病人数每年有50 万例,居死因第4 位;我国迄今尚无大规模的流行病学数据,据估计每年有肺炎患者250 万。由此可见, CAP是威胁人类健康的常见病、多发病,尤其是抗微生物药物的大量应用导致病原菌的耐药率逐渐升高,合理应用抗微生物药物是治疗CAP时须考虑的重要前提^{[ 1, 2 ]}。本文就CAP病原体流行病学及治疗药物作一综述。

1　CAP病原体流行病学

CAP的病原体在全球范围内基本一致,区别在于其发生率及对抗生素的敏感性。分离出的CAP病原体有4类:1)细菌,占40% ～60% ,包括肺炎链球菌10 % ～15 %、流感嗜血杆菌2 % ～10 %及卡他莫拉菌0% ～ 5 %等; 2)非典型病原体, 占10% ～30% ,包括肺炎支原体1% ～10%、肺炎衣原体5% ～15% ,以及嗜肺军团菌0% ～15%等; 3)其他致病原,占2% ～25% ,包括病毒2% ～15% ,卡氏肺孢菌0% ～10%及结核分枝杆菌0% ～10%; 4)不明病原体,占30% ～60%。由此可见,肺炎链球菌仍是CAP患者最常见致病菌,病毒或非典型病原体与肺炎链球菌合并感染占有一定比例^{[ 3 ]}。

2　药物治疗

2. 1　青霉素类

青霉素类药物的抗菌作用机制主要是影响细菌细胞壁合成,为繁殖期杀菌药,毒副反应小,但易发生过敏反应,且不同品种之间有交叉过敏反应,在我国规定用药前要做皮肤过敏试验。青霉素G为窄谱抗生素,对肠道革兰阴性杆菌无效,不耐酶, 80%的金黄色葡萄球菌对其耐药。敏感的致病菌包括革兰阳性球菌(如肺炎球菌、溶血性链球菌、厌氧阳性球茵、消化性球菌与消化性链球菌) ,革兰阴性杆菌(如白喉棒状杆菌、炭疽杆菌等) ,革兰阴性球菌(如脑膜炎球菌等)及螺旋体。口服剂型对酸稳定,但对青霉素酶不稳定,常用的有青霉素V;耐青霉素酶的青霉素如甲氧西林、苯唑青霉素,多用于治疗耐青霉素的葡萄球菌感染;广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林等,由于其对酶不稳定,因此目前多与酶抑制剂做成联合制剂,达到较好的抗菌效果,对一些相应产酶的革兰阳性细菌和阴性细菌均有较好的效果。

2. 2　头孢菌素类

头孢菌素类药物与青霉素的结构中均含有β - 内酰胺环,故统称为β - 内酰胺类抗生素,是目前开发速度较快、临床应用较广的抗生素产品。头孢菌素从第一代发展到第四代,抗菌作用不断加强,抗菌谱不断扩大。

第一代头孢菌素:对革兰阳性细菌(包括对青霉素耐药的金黄色葡萄球菌)有较好的抗菌作用,优于第二代、第三代头孢菌素,但对革兰阴性杆菌产生的β - 内酰胺酶不稳定,抗阴性杆菌作用较弱,对绿脓杆菌和厌氧菌无效。其不良反应主要是肾毒性。目前常用的有头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林等。

第二代头孢菌素:与第一代头孢菌素比较,对酶的稳定性有了提高,对革兰阴性杆菌的作用有所加强。对阳性球菌包括产酶的金黄色葡萄球菌仍有较好的抗菌活性,作用比第三代头孢菌素强,对绿脓杆菌无效,肾毒性比第一代头孢菌素低。常用的品种有头孢呋辛、头孢克洛等。

第三代头孢菌素:比第二代头孢菌素抗阴性杆菌的作用更强。抗菌谱进一步扩大,对绿脓杆菌有不同程度的抗菌作用。对革兰阳性球菌的抗菌作用不如第一代、第二代头孢菌素的某些品种。对细菌外膜的穿透力及组织的穿透力强。常用的品种有头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟等。

第四代头孢菌素:对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌均有效,对青霉素结合蛋白有更高的亲和力。对β - 内酰胺酶较第三代头孢菌素更加稳定,提高了对超广谱酶( ESBLs)的稳定性。对AmpC酶有中度活性。常用的品种有头孢匹罗、头孢吡肟,多用于医院内获得性肺炎的治疗,对青霉素过敏或对青霉素耐药的肺炎球菌,以及革兰阴性杆菌所致的CAP可选用头孢菌素治疗。