2. 3　大环内酯类

大环内酯类药物抗菌作用机制为抑制细菌蛋白质的合成,并有较强的细胞内穿透作用,对耐青霉素的金黄色葡萄球菌和链球菌感染有效。对支原体、衣原体、军团菌有很强的抗菌活性。阿奇霉素作为新一代的大环内酯类药物,是在红霉素A内酯环的9位插入1个含有取代甲基氮原子的15元环大环内酯类氮酯类新型抗生素,作为第二代大环内酯类抗生素,其抗菌谱与红霉素相仿,不但对非典型病原菌有较好疗效,而且对流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、莫拉菌等革兰阴性菌的作用也很强。此外,因它对酸稳定,组织渗透性好,细菌胞内浓度较高,能抑制细菌生物被膜的形成,血浆半衰期长达70 h,具有临床适应证广、疗效显著、不良反应少、患者依从性好等特点。已被广泛应用于CAP患者的临床治疗中。

2. 4　新氟喹诺酮类

20世纪90年代以后开发的司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、吉林沙星等新氟喹诺酮类药物,具有共同特点: 1)以往以环丙沙星为代表的氟喹诺酮类主要作用于革兰阴性菌,故环丙沙星一般不作为院外获得性肺炎的经验性治疗药物,而新氟喹诺酮类对革兰阳性球菌的作用有所增强。对肺炎链球菌、化脓性链球菌等的抗菌活性比环丙沙星提高了4～5倍。2)对肺炎支原体、衣原体、立克次体的抗菌活性也较环丙沙星明显提高,而且易进入各种组织(包括呼吸系统) ,并达到或超过许多常见致病菌的MIC。3)一些新品种对厌氧菌如消化链球菌、艰难梭状菌的抗菌活性较甲硝唑显著提高。4 ) 具有口服吸收迅速、生物利用度高、半衰期长等特点。

2. 5　碳青霉烯类

这类药物抗菌谱广,除对嗜麦芽窄食单孢菌、屎肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌无效外,对临床常见的革兰阳性、革兰阴性需氧和厌氧菌均有很强的抗菌作用。对β - 内酰胺酶稳定,包括对AmpC酶和ESBLs均有效。临床主要用在多重耐药菌所致的严重感染。

2. 6　多肽类

替考拉宁( ticop lanin) 对革兰阳性球、杆菌如MRSA、PRSP、肠球菌,其抗菌作用与万古霉素相似,均有强大的抗菌作用,对部分凝固酶阴性葡萄球菌的作用不如万古霉素,但耳、肾毒性等不良反应发生率较万古霉素低。

2. 7　其它抗菌药物

万古霉素可用于耐药的肺炎球菌和耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的CAP;复方新诺明、四环素类抗生素根据致病菌及病情轻重的不同而选用;氨基糖苷类抗生素常作为合并用药进行相应的治疗^{[ 4～6 ]}。

3　抗菌药物的合理使用

目前,国外指南均根据患者的自身特点和肺炎的严重程度进行分类后针对其易感病原体制订了经验性抗菌治疗推荐方案。

第Ⅰ组患者:通常为没有耐药危险因素的年轻患者或仅有吸烟和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)的患者,其主要病原体包括青霉素敏感肺炎链球菌、肺炎衣原体以及肺炎支原体, 对于合并COPD 的吸烟患者病原菌还应覆盖流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。抗菌治疗建议用大环内酯类药物、青霉素、复方磺胺甲基异口恶唑、多西环素、第一代头孢菌素、新喹诺酮类等。如果肺炎链球菌对于四环素敏感,还可选择多西环素治疗。因红霉素对于流感嗜血杆菌的活性较差,因此不推荐作为合并COPD 及吸烟患者的经验性治疗。在我国部分城市医院,细菌耐药监测显示肺炎链球菌对大环内酯类耐药远高于青霉素,而且高水平耐药株多。四环素耐药率亦较高。这两类药物单用治疗肺炎链球菌肺炎应慎重。若判断感染非典型病原体的可能不大,可仅以单用β - 内酰胺类抗生素如阿莫西林治疗。