第Ⅱ组患者:其特征为年龄通常> 50 岁,且存在其他合并症和耐药危险因素,需考虑耐青霉素的肺炎链球菌( PRSP) 、非典型病原体混合感染以及需氧革兰阴性杆菌如克雷伯杆菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌感染。用药建议:单用抗肺炎链球菌的新氟喹诺酮类药物(如左氧氟沙星、加替沙星或莫西沙星) 或覆盖耐药菌株的β - 内酰胺类抗生素(如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛及头孢泊肟) , 联合覆盖非典型病原体的大环内酯类药物。如果判断患者没有非典型病原体感染的可能,则可用大剂量阿莫西林或β - 内酰胺类抗生素。
无需进入ICU 的住院患者(即Ⅲ组患者) :此类患者常为老年人,存在感染PRSP或革兰阴性肠杆菌的危险因素。可单独使用静脉阿奇霉素,或者单独使用抗肺炎链球菌的新氟喹诺酮类药物,如有基础疾病,可给予静脉氟喹诺酮类药物单独治疗或第二代头孢菌素联合静脉或口服的新大环内酯类药物。至于β - 内酰胺类抗生素,由于头孢噻肟的给药剂量至少为1 g, q 8 h,而头孢曲松因其良好的安全性、有效性以及每天仅需1 次而受到大多数指南推荐。如果无非典型病原体感染依据,可单用β - 内酰胺类抗生素治疗。
需入ICU 住院的患者:对于重度CAP 患者,需考虑到一系列耐药致病菌感染的可能,根据有无假单胞菌的危险分为ⅣA 组和ⅣB 组,抗生素均为静脉给药。ⅣA 组患者可能存在下列一种或多种耐药菌株感染: PRSP、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、革兰阴性肠杆菌以及嗜肺军团菌。此类患者治疗建议用第三代头孢菌素联合大环内酯类药物(阿奇霉素) 或新氟喹诺酮类药物静脉治疗。ⅣB 组患者除可能存在ⅣA 组患者的耐药菌株外,还具有铜绿假单胞菌感染的高危因素(糖皮质激素治疗、近1 个月广谱抗生素治疗> 7 d、营养不良) ,需选择对于PRSP 和铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性的药物(如亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟) 联合对嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌有抗菌活性的静脉喹诺酮类药物(如环丙沙星) ,对于该组患者的另一种方案是抗铜绿假单胞菌的β - 内酰胺类抗生素加氨基糖苷类药物,再联合抗军团菌的喹诺酮类或大环内酯类药物[ 7～10 ]。
4 结语
由于诊断的困难、不合理使用抗菌药导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等因素, CAP 发病率和死亡率仍居高不下。对CAP的治疗主要是根据当地细菌流行病学、患者发热程度、咳痰性状、胸部X线特征、血白细胞计数判断可能的病原菌,根据患者病情分组,合理选择抗菌药物,在考虑抗生素的有效性、安全性以及药物经济学的同时,需避免过度使用从而减少耐药菌的产生。
参考文献
1 何礼贤,陈雪华. 社区获得性肺炎病原谱构成及初始经验性抗菌药物应用的争议[ J ]. 中国实用内科杂志, 2007, 27 ( 2) : 110- 113.
2 苏欣,施毅,宋勇. 社区获得性肺炎病原体流行病学、耐药性及诊断研究进展[ J ]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2005, 4 ( 4) :321 - 323.
3 张杏怡. 社区获得性肺炎的抗菌药物治疗[ J ]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2005; 4 (4) : 258 - 260.
4 姚婉贞. 社区获得性肺炎的抗菌药物治疗[ J ]. 中国全科医学, 2002, 5 (4) : 315 - 318.
5 沈德莉. 社区获得性肺炎药物治疗进展[ J ]. 中国医院药学杂志, 2002, 22 (9) : 557 - 559.
6 戴自英,刘裕昆,汪复. 实用抗菌药物学[M ]. 第2版. 上海:上海科学技术出版社, 1998: 111.
7 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) [ J ]. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22 (4) : 199 - 201.
8 Marston BJ, Plouffe JF, File TM J r, et al. Incidence of community acquired pneumonia requiring hosp italization [ J ]. Arch InternMed, 1997, 157 (15) : 1709 - 1718.
9 Julio A. Guidelines for community acquired pneumonia within disease management p rograms [ J ]. Dis Manage Health Outcomes, 2003, 11 (1) : 33 - 43.
10 Thomas J . The treatment of commuity acquired pneumonia [ J ].InfectDis Clin Pract, 2004, 12 ( Supp l 2) E: S6～S9.
来源：上海医药 作者：徐红冰，归成，刘皋林，冯国忠
