Myers等[ 4 ]认为对慢性乙型肝炎患者Fibrotest能准确地预测显著肝纤维化,可以减少46%的活检并保证92%的准确率。且诊断准确率不受种族, HBV DNA情况和是否有丁肝病毒合并感染影响,但提出HBeAg阳性的患者诊断准确率高。Poynard等[ 5 ] 2005年研究了Fibrotest用于拉米夫定治疗前后的观察与活检的比较。认为其对乙肝患者的诊断价值与慢性丙型肝炎患者类似, 可以用于治疗随访。Thabut等[ 6 ]证实了Fibrotest可以帮助判断肝活检无肝硬化的患者有无严重门脉高压,并减少内镜检查的必要。
2.2 Fibroscan 应用影像方法(超声、CT、磁共振、放射性核素扫描、图像分析等)评估肝脏形态、血流变化、图像纹理结构等特性来评价肝纤维化是另一个重要的方面,最近法国研制了一种肝脏切变弹性探测仪( Fibroscan) 。
Fibroscan是一种新型的肝纤维化检测仪器,它通过测定肝脏瞬时弹性图谱来反映肝实质硬度,通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度,并对肝纤维化进行准确分级。肝脏的硬度与肝纤维化的程度相关,研究发现肝脏切除术后肝脏标本的弹性与组织学纤维化评分相关[ 7 ]。在2005年11月美国旧金山市举行的第56届肝病年会上,有17篇资料介绍Fibroscan的应用经验,主要是法国的资料,也有意大利,日本和美国的资料,可见本法已在世界各地应用。
2.3 测定的原理和方法 瞬时弹性测定的基本原理是应用一维脉冲超声切割波在肝内运行的速度换算成弹力数值。超声换能器向肝脏发射50 Hz的低频脉冲振动波,聚焦在距换能探头3.5 cm处。实际的取样感兴趣区包括深度2.5～4.5 cm的范围,避开皮下脂肪和肝包膜的纤维。换能探头直径9～10 mm,超声取样容积约4 mL,比穿刺活检标本大100倍。超声波按脉冲方式发射,电子仪器能在时间上将发射超声波和反射超声波分开,并减少边界效应散射的影响。发射的超声波在肝内运行后,由同一探头接受脉冲回声。实际取样时间很短,不到0.1 s,呼吸运动对检查无影响。仪器配有的电子计算机将低频超声波在肝内运行的速度,通过专用的运算系统,换算成肝的弹性,以千帕( kPa)表达。正常肝内低频超声波的传导速度约1 m / s。肝质地越硬,超声切割波在肝内运行的速度越快,得出的弹性kPa值越高。除了弹性测定的kPa数值外,以诊断敏感度为纵坐标,特异性为横坐标,得出的ROC曲线下面积(AUROC)也反映肝的僵度或弹性。AUROC面积越大,肝质地越硬。
2.4 临床应用效果 法国Castera等[ 8 ]用Fibroscan瞬时弹性测定检查183例连续的慢性丙型肝炎患者,同一天做肝穿刺活检对比。测定结果范围是213～7514 kPa (中位数714 kPa) 。活检结果按Metavir分期方法分为F0 ～F4 五期。结果按瞬时弹性测定711 kPa为界限值,诊断F2期纤维化的敏感度是0.67,特异性是0.89;以9.5 kPa为界限值诊断F3期的敏感度是0.73,特异性是0.91;以12.5 kPa作界限值诊断F4期纤维化的敏感度是0.87,特异性是0.91。F2期的AUROC是0.88 ( 95%可信区间0.82～0.92) ; F3期的AUROC是0.95 (95%可信区间0.90～0.97) ; F4期是0.95 (0.91～0.97) 。上述作者认为瞬时弹性测定效果很好,与生化指标结合应用后大部分患者可免除肝穿刺活检。
Melin等提出,以13 kPa做界限值可诊断肝硬化早期,这时患者的血小板计数还大于120 ×109 /L,凝血酶原活动度还大于80% ,无临床体征。此时作肝活检穿刺诊断肝硬化的阳性预期值可达到97%。
瞬时振动技术有如下几个优点[ 9 ]。第一,传导的弹性波可与反射的弹性波暂时性分离。这样该技术对于边界的敏感性就比其他弹性成像技术的低。第二,获取信息的时间短,通常小于100 ms,也能用于运动的器官的测量。瞬时弹性成像这样就非常适合肝脏的检查。对于Fibroscan这种诊断工具,只需要很少的培训即可,操作很简单,护士和一般的技师都可以,而不像肝穿刺一样,对操作者的要求非常高。本法检查无不适,安全方便,操作简便,经过培训不是医师的人员也能操作。多次测定的重复性很好,变异系数(标准差/均数)约3%。由于测定的不同病例的肝弹性结果不是正态分布,所以一组患者的结果取中位数比平均数更能表达全组情况。
2.5 Fibrotest与Fibroscan联合检测的意义 目前,非创伤的方法中,对于F3、F4以上的纤维化或硬化,相对容易检测出来,但难度在于区分F0、F1、F2, Fibroscan的意义恐怕在于此,特别是与Fibrotest联合起来以后,准确率提高,对纤维化的患者来讲,到F4以后,检查出来的意义远没有区分F0、F1、F2重大[ 10 ]。
