70 %浆液性囊腺瘤表现为多囊或微囊,囊直径在几毫米到2cm 之间,一般多于6 个小囊,常为数十个乃至上百个小囊和微囊组成,胰腺导管常不扩张。20 %的病人微囊呈蜂窝状排列,在CT上表现为边缘清楚的海绵状/ 蜂窝状多囊性低密度影,有时可见小的壁结节,增强后可见囊壁及其间隔及壁结节强化,无侵犯周围血管的表现^{[14 ]} ;30 %浆液性囊腺瘤可以在CT或MRI 上发现纤维性中央疤痕,伴或不伴特征性的星形钙化,这些是浆液性囊腺瘤的特征性表现^{[15 ,16 ]} 。对CT表现不典型的病人可以行MRI 或超声内镜检查。在MRI上,微囊在T2WI 上表现为小的类圆形的高信号;在超声内镜上,微囊表现为小的无回声暗区^{[17 ]} 。巨囊型和寡囊性浆液性囊腺瘤并不常见,约占所有浆液性囊腺瘤的10 % ,表现为单个巨大囊肿或多个大囊肿(直径2cm 左右) ,在影像学上有时很难与粘液性囊腺瘤相鉴别。

粘液性囊腺瘤以发生在胰腺体尾部为多,与胰腺导管不相通,但部分也可以引起胰管阻塞。粘液性囊腺瘤在影像上多表现为略呈分叶状的巨大囊性病灶,囊内有分隔,其分隔多表现为细的条状影,但分隔也可粗细不均匀,囊壁通常比较光整,可见壁结节,增强后囊壁、分隔及壁结节多有较明显强化。大囊、囊内间隔和囊内壁结节也可在MRI 和超声内镜上清晰显示,与浆液性囊腺瘤鉴别一般不难^{[18 ]} 。囊壁外缘蛋壳样钙化并不常见,但如出现常高度提示其为恶性^{[8 ]} 。

导管内乳头状粘液性肿瘤( IPMN) 可以只累及主胰管或主胰管的分支,或两者同时累及(混合性的IPMN) 。主胰管型的IPMN 主要表现为主胰管有明显扩张,部分可见壁结节,常有明显特征。分支胰管型IPMN 或混合性的IPMN 形态学上与复杂的胰腺囊肿很相似,与粘液性囊腺瘤鉴别也有一定困难。如果确定囊性病变与主胰管相交通,可以高度怀疑IPMN^{[19 ]} 。但是,必须指出的是如果在影像上不能确定囊性病变是否与主胰管交通,也不能排除IPMN 的可能。目前认为MR 胰胆管成像(MRCP) 是IPMN 成像的有效方法,它可以确定胰管的扩张程度,壁结节的大小以及囊性病变是否与胰管交通等,出现壁结节或胰管局部或全部扩张超过15mm 时认为恶变的可能性大^{[20 ,21 ]} 。在ERCP 检查中,若观察到十二指肠壶腹部溢出大量粘液样物质,在主胰管内注射对比剂后显现充盈缺损、导管扩张、分枝导管的囊性扩张等情况,可以确认为IPMN。EUS 可以看到导管内乳头状粘液性肿瘤对导管的侵及程度,也可以行囊内吸液活检,对确定其良恶性具有一定作用。多排螺旋CT薄层动态增强扫描技术可以得到更多的囊性病变形态学细节特征,像MRCP 一样,多排螺旋CT曲面重建等也可以清楚地显示胰管与囊性病变交通的情况^{[22 ]} 。

实性假乳头状瘤(SPPT) 主要见于二、三十岁的青年非白人女性,一般认为它具有潜在恶性,但病变局限在胰腺时其预后较好,所以及时正确诊断此病非常重要^{[23 ]} 。它可以发生在胰腺的任何部位,以胰头或胰尾部最常见。CT 扫描一般表现为边缘清楚的类圆形混杂密度肿块,由于病灶内出血退变可使病灶密度不均匀,增强后,周边实性部分可表现为有明显的强化^{[24 ]} 。发现时通常肿瘤较大,可对周围血管造成推压,但无肿瘤侵及血管的表现,肿瘤与血管间的间隙清楚。MRI 上这类肿瘤通常表现为边界清楚的病灶,在T1WI、T2WI 图像上病灶呈混杂信号,如肿瘤内出现T1WI 高信号,T2WI 信号不均匀时,大多为由出血所造成,借此可以与无功能性胰岛细胞瘤囊变相鉴别,后者的囊性成分在T1WI 表现为中等信号,在T2WI 上为高信号,实质性部分的强化程度明显高于SPPT。

4 　处置

目前,胰腺囊性病变的处置尚未形成统一的标准,并非所有的囊性病变都需进行手术治疗,一般认为较小的囊性病变(直径小于3cm) ,临床和影像学表现确定其为良性,如先天性囊肿、假性囊肿、浆液性囊腺瘤和其他小的良性囊性病变,可以进行临床和影像学随访,不必进行手术和其他介入治疗。明确的交界性肿瘤和有潜在恶性的肿瘤应作手术治疗,合理的影像学检查可对病人术前整体情况进行恰当的评估,对治疗方案和临床处置提供有益的帮助,并在术后的随访中也有重要作用。