3 肾素抑制剂

RAS 系统的被激化，在HF 的发病过程中起非常重要的作用，肾素是AngⅡ合成唯一的限速酶，机体内肾素水平的高低决定着AngⅡ的水平。高水平的AngⅡ导致心肌细胞凋亡，增加心肌细胞和成纤维细胞DNA 及蛋白质合成，导致心肌重塑。抑制肾素的活性，可以从源头阻断AngⅡ的合成。因此，肾素抑制剂成为另一个HF 药物治疗的方向^{[8 ]}。

新一代非肽类肾素阻滞药阿利吉仑（aliskiren），口服后迅速吸收，药效持续时间长，与内源性肾素竞争性地紧密结合，发挥降血压等作用，且不良反应少，治疗依从性相对较好^[9]。2007 ACC 年会报道了口服肾素抑制剂阿利吉仑的降压疗效，证实其降压幅度与ACEI 或ARB 相当，并且与ACEI 或ARB 有协同作用，可抑制利尿剂及ACEI 诱发的肾素增多^[10]。

4 重组B 型钠尿肽（BNP）

脑钠尿肽（BNP）分子含有一个由分子内二硫键连接而成的环状结构，N 端和C 端尾端的氨基酸组成和肽链长度各不相同。这一环状结构和受体的特异性结合有关，分子内二硫键与BNP 的生物活性密切相关。BNP 信使核糖核酸（mRNA）由900～1000 个核苷酸组成，它可表达BNP 前体原（preproBNP），preproBNP 脱去N 端的信号肽成为含108 个氨基酸的BNP 前体（proBNP），proBNP 在分泌过程中或进入血液后可被内肽酶切割为32 个环状具有生物活性氨基酸的C 端片段（BNP）和无生物活性的含76 个氨基酸的N 端片段（NT proBNP）。BNP 广泛分布于脑、脊髓、心脏等组织，以心脏含量最高。BNP 具有排钠利尿效应，还可扩张血管，降低体循环血管阻力。由于BNP 是在心室壁压力增加时直接由心室肌快速分泌，其释放量似乎与心室容积扩大和压力超负荷的程度成正比，与心室功能状态有良好的负相关性，故其血中浓度能直接反映心功能损伤或衰竭状态。

在HF 代偿期患者的治疗中使用重组BNP（Nesiritide）发现，1 次/ d，BNP 注射可以降低肺毛细血管楔压（PCWP），改善心脏射血分数和尿量，但是心充盈压的下降则不依赖于药物的利尿作用。而且，重组BNP 还具有神经激素效应，可以使去甲肾上腺素和醛固酮浓度降低。近期研究证实^{[11 ]}，血浆BNP 水平是评估心衰患者预后及危险分层的重要标志物，也是心功能恶化的有效检测指标。FUSIONⅡ研究提示^{[12 ]}，重组BNP 序贯疗法不适合慢性心衰患者，目前仅用于急性失代偿性心衰的治疗。

5 腺苷受体拮抗剂

腺苷A1 受体拮抗剂CPX 和KW 3902 均系黄嘌呤衍生物，主要抑制肾脏近曲小管对钠的再吸收。实验证明，CPX0.1 mg/ kg 静脉注射，可明显增加尿流量，增加钠和氯的排出速率，而对钾的排出无明显影响。KW3902 作用维持时间较久（4 h），是一有前途的利尿药。

KW 3902 主要是抑制近曲小管对钠的再吸收，可出现明显的利尿和利钠作用，能降低心衰患者肾入球小动脉压力，增加尿流量和钠排泄，能明显减弱血清肌酐及尿素氮的升高，减轻急性肾衰竭大鼠的肾小管损伤^{[13 ]}。2007 ACC 年会上两项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究评价了KW3902 的疗效，结果提示该药对急性失代偿性心衰伴有水肿和肾功能受损者、以及利尿剂抵抗者均具有利尿作用^{[12 ]}。