6 钙增敏剂

目前常用的钙增敏剂如多巴酚丁胺（dobutamine）及米力农（milrinone），均属变力药物，通过增加心肌细胞内钙离子浓度来增加心肌收缩力，改善心衰症状。但是，这些药物导致心肌细胞内因钙离子浓度增加，常伴有氧耗和能耗增加，从而使衰竭心肌功能进一步恶化，另外还可引起心律失常，因而该类药物治疗心衰时死亡率并未见明显下降，甚至出现死亡率上升^{[14 ]}。因而，临床上很需要能改善HF 症状，但不增加心肌氧耗，使心功能得到持久稳定恢复的新的钙增敏剂。

左西孟旦（Levosimendan）为一口服的钙增敏剂，为西孟坦的光学异构体，是一种正性肌力药物。该药有效增强心肌收缩力，但不增加心肌耗氧量，对心率也未见明显影响。该药还具有独特的双重作用模式，能改善心脏泵血功能，增加心脏输出，同时扩张血管。因而该药在有效缓解症状的同时可改善预后，降低死亡率。左西孟旦能使静脉、动脉———尤其是冠脉和脑血管扩张，改善冠脉血流。急性心肌梗死患者使用该药其血液动力学和临床症状也可获得改善。

早期的临床试验（LIDO、RUSSLAN 和CASINO 试验）显示^{[14 ]}，与其他正性肌力药物不同，该药不影响心肌舒张，也不增加心律失常，在心肌缺血和再灌注时有心脏保护作用。具有血管扩张、抗心肌凋亡、保护心肌、改善左室舒张功能、减少炎性细胞因子和抗氧化等作用。降低急性HF 患者的死亡率。

最新的两项临床试验（SURVIVE 和REVIVE 试验）^{[15 ]}，虽然没有证实左西孟旦降低HF 患者的死亡率，但显示可以改善HF 患者的血流动力学参数和临床状态。与多巴酚丁胺相比，左西孟旦可能更适用于缺血性心脏病或正在应用β受体阻滞剂的HF 患者，左西孟旦对缺血性心脏病或β受体阻滞剂使用者有益。此外，由于左西孟旦的心肌的正性肌力作用和对内脏血流灌注的有益作用，还可以用于因败血症引起的休克及右心衰。

7 他汀类药物

1976 年发现一种特异性3- 羟基- 甲基戊二酰辅酶A（HMG CoA）还原酶的抑制剂，1988 年又发现一种更为有效的HMG CoA还原酶抑制剂———洛伐他汀。这两种化合物的发现启动了一系列称作“他汀类”的调脂药物的发展。他汀类药物可以阻断HMG CoA 转变为甲羟戊酸（胆固醇合成的主要前体），从而显著减少胆固醇的合成。此外，他汀类药物有改善内皮功能失调、抑制内皮间黏附、稳定易损斑块、抗炎症、抗氧化和抗栓作用。早期研究发现，他汀类药物对HF患者有益，特别是对于缺血性HF 患者，他汀类药物可以降低死亡率。

他汀类药物的获益主要是通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C），使HF 患者达到美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATP Ⅲ）制定的LDL- C 目标。但是，目前临床所应用的各种他汀类药物能够使HF 高危患者LDL- C 达标的人数不同。最新的研究显示^{[16 ]}，如果按照NCEP ATP Ⅲ标准对LDL- C 的危险分层，入选的4661 例HF 患者中，50%为高危患者，14%为中危患者。就LDL- C 达标率而言，在所有他汀类药物中，瑞舒伐他汀最高。即便HF患者所用瑞舒伐他汀治疗， 其未达标者仍高达30%。CORONA 研究^{[17 ]}入选5011 例缺血性收缩期HF 的老年患者，在药物治疗基础上，随机双盲给予10 mg 瑞舒伐他汀或安慰剂。结果显示，瑞舒伐他汀可降低心血管住院率，但未降低心源性死亡、总死亡、非致命性心肌梗死和非致命性脑卒中的发生率。该结果不支持他汀应用于无明确适应证的慢性HF 患者。他汀对慢性HF 的作用为中性^{[18 ]}。

8 小结

HF 是各种心血管疾病发展的最后阶段，是人类致残、致死的主要原因。可以说HF 是人类征服心血管疾病的最后一个战场。近20 年来由于对HF 认识不断深入，对其发病机制不断完善，新的临床循证医学证据的出现，特别是以ACEI、ARB、螺内脂和β受体阻滞剂为代表的生物学治疗，使HF 发病率和死亡率显著降低。即便如此，HF 发病率和死亡率仍处于较高的水平，距离征服HF 尚远。2007 年在HF 非药物治疗（干细胞疗法和心脏再同步化治疗等）快速发展的同时，HF 药物治疗也进行了重要的探索。肾素抑制剂阿利吉仑和Ang Ⅲ转换酶抑制剂似乎对达到全面阻断RAS 系统更进了一步。临床证据证实，精氨酸血管加压素V2 受体拮抗剂托伐普坦在急性期使用可使患者获益，但对慢性心衰无效；重组BNP 目前适于急性失代偿性HF 的治疗；钙增敏剂左西孟旦对缺血性心脏病或β受体阻滞剂使用者有益；腺苷受体拮抗剂对肾功能受损及利尿剂抵抗者均有利尿作用；他汀类药物对慢性心衰的作用为中性。