摘　要:本文对再生障碍性贫血的发病机制和治疗方法分别从西医和中医角度进行了系统地论述,尤其是从中医角度对目前占主导地位的国内著名学者的观点进行了客观地分析和详细的介绍。

再生障碍性贫血(简称再障AA) 是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干细胞损伤,造血微环境缺陷,免疫机能异常及造血调控因子紊乱而导致外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床以慢性为多,病势缠绵难愈。在中医学多属“虚劳”、“血证”、“血虚”范畴。临床表现为全血细胞减少和较为严重的贫血、出血及感染。

1 　再生障碍性贫血的发病机制

对于再障的发病机制目前主要有三种学说,造血干细胞内存在缺陷即“种子”学说,机体的免疫异常即“虫子”学说,造血微环境的异常即“土壤学说”,现在造血微环境异常和再障的发病关系已越来越为人们重视。中医学认为,肾主骨生髓,主藏精,精血同源,因此,血的生成与肾精关系密切。《素问·阴阳应象大论》说:“肾主骨生髓。”《素问·生气通义论》也说:“肾髓坚固,气血皆从。”隋·巢元方《诸病源候论》云:“肾藏精,精者,血之所成也。”再障临床表现之一就是贫血,关于脾在再障的发病过程中的作用,中医也有论述,脾为后天之本“, 脾为气血生化之源”,脾居中焦“, 中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。说明古人已经认识到脾、肾在血液生成过程中的作用及重要地位。

1. 1 　西医发病机制

1. 1. 1 　“种子”学说

程鹏等^{[1 ]} 经过实验发现再障患者的CFU - GM、CFU - E、BFU - E 及CFU - MK、BFU - MK集落数明显低于正常对照组( P < 0. 01) ,说明再障患者造血祖细胞数目减少,此发现与国外文献报道一致。同时还发现CFU - GM、CFU - E、BFU - E 及CFU - MK、BFU - MK集落数与再障的严重程度有关。

1. 1. 2 　“虫子”学说

邵宗鸿等^{[2 ]} 经过长期临床和实验发现,再障的病理机制是T 淋巴细胞功能亢进、通过Ⅰ型淋巴因子和效应T 细胞导致血细胞过度凋亡而引起的自身免疫性骨髓衰竭。同时主张再障是一种保留足够造血干细胞的骨髓功能衰竭性疾病。并以此机制为治疗依据,采用抑制T 细胞的免疫治疗,主张不必要对良性造血组织进行“暴力革命”,给予强化免疫治疗、序贯造血治疗及对症治疗,取得了良好的疗效,使重型再障有效率达83 % ,5 年生存率达80 % ,大部分治愈;非重型再障几乎90 %以上有效。

1. 1. 3 　“土壤”学说

张锑等^{[3 ]} 研究表明内皮细胞对正常对照组和再障的粒系造血功能均有明显的影响,即在有内皮细胞的培养体系中CFU - GM的产率均显著高于无内皮细胞的相应培养体系。Zeng W等^{[4 ]} 用INF - γ体外刺激骨髓基质细胞,并用基因芯片技术观察其黏附分子基因表达的变化,结果发现某些黏附分子如血管细胞黏附分子(VCAM) - 1 及细胞间黏附分子( ICAM) - 1 等基因表达增强,而整合素- α5 与整合素- β3 等基因表达减弱,提示再障患者骨髓微环境中异常增高的造血负调控因子如INF - γ等可通过降低HSC 与基质细胞及胞外基质成分间黏附而破坏其相互作用,促进HSC 过早凋亡。

1. 2 　中医发病机制

1. 2. 1 　肾精亏虚,脾阳不足

《素问·阴阳应象大论》说:“肾主骨生髓。”《内经·灵枢·决气篇》中说:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营血气乃行。”脾居中焦,“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”。导师孙伟正认为再障应“以肾为本,从肾论治”,并经过实验研究补肾复方补髓生血Ⅰ、Ⅱ号冲剂对小鼠造血干(祖) 细胞的影响,结果发现,给予补髓生血Ⅰ、Ⅱ号冲剂后,小鼠骨髓细胞CFU- S、CFU - D、CFU - E 产率均有不同程度增高,表明补髓生血冲剂能够促进骨髓造血干祖细胞的复制、增殖与分化^{[5 ]} ,此外,导师^{[6 ]} 应用补肾方剂补髓生血颗粒治疗CAA 患者45 例,发现CAA 患者骨髓单个核细胞相关整合素VLA 亚家族粘附分子VLA - 6PCD49f 处于低表达状态,疗后表达水平升高,说明补髓生血颗粒可以通过调节细胞粘附分子表达水平来改善CAA 的骨髓造血功能,是治疗CAA 的有效药物。王金环等^{[7 ]} 经过实验发现,CAA 患者TGF - β1 高表达,所以推测CAA 患者IL - 1β低表达可能源于TGF -β1 抑制作用,经补髓生血颗粒治疗后,TGF - β1 基本恢复正常。VLA - 5PCD49e是黏附分子的整合素亚家族成员之一,笔者经过实验发现^{[8 ]} CAA 患者骨髓单个核细胞VLA - 5PCD49e 表达水平明显低于正常组( P < 0. 01) ,经补髓生血颗粒治疗后表达水平有所恢复,但仍未达到正常组水平。李海霞等^{[9 ]} 应用补髓生血颗粒治疗CAA 患者56 例,观察患者CD+34 表达水平,结果发现,患者CD+34 细胞表达疗前和疗后均低于正常组( P < 0. 05) ,疗后与疗前相比差异显著( P < 0. 05) ,说明补肾方剂能提高CAA患者骨髓造血干细胞水平。周永明^{[10 ]} 认为再障的发病机理主要是脾肾亏损为本,瘀血内停为标,重视再障发生发展中“因虚致瘀、因瘀致虚”矛盾变化,主张健脾补肾以生血、活血化瘀以生新。黄振翘教授则以“脾肾亏损、肝火伏热”立论,强调肝火伏热在病程中的作用,主张“泻肝清火,寓泻於补”。周霭祥^{[11 ]} 认为再障是骨髓造血功能障碍性疾病,根据中医理论,与造血有关的脏腑为心、肝、脾、肾四者,其中尤以肾与造血的关系最为密切。他认为,慢性再障的治疗以补肾为主,其次为补脾,结合补养气血,能显著提高疗效。徐瑞荣等^{[12 ]}应用补肾益髓中药通过实验发现,此类药物能够升高再障患者SCF、IL - 3 水平( P < 0. 05) ,同时能够降低TNF - α、IFN - β水平( TNF - αP < 0. 01、IFN - β P <0. 05) ,证明补肾益髓法可调节紊乱的免疫状态,增强正调控因子的作用,解除过高的负调控因子对造血细胞的过度抑制而达到治疗目的。