6. 静脉超超声检查目前超声检查已成为各地医院DVT诊断的首选方法。Weels^{[ 19 ]}将门诊怀疑DVT的病人根据其危险因素分为“低危、中危、高危”三组,有DVT典型表现以及至少一个危险因素的病人发生DVT的可能性为85% ,而没有典型表现以及至少一个危险因素的病人发生DVT可能性仅为5%。静脉超声更应对中危和高危的病人作为首选检查方法。有报道^{[ 20 ]}认为超声检查对症状性、中心型DVT诊断的敏感性和特异性为95%和96% ,对周围型DVT诊断的敏感性和特异性为60%和70%。常用的超声检查方法有实时超声成像(B 超)和彩色超声。B超探头寻找到静脉后,施加压迫,静脉顺应性消失即提示腔内血栓存在。发现管腔内部增强回生团块可进一步确立诊断。彩色超声系多普勒超声与B超的结合体,同时检查某段静脉内的血流情况和是否有腔内血栓存在。彩色血流探头可实时显示长段静脉内的情况,对于区分动静脉也很准确,还可直接显示或通过彩色血流模式判断血栓充填后的官腔狭窄程度,通过血流的消失准确判断官腔的完全阻塞。刘卫星等^{[ 21 ]}报道急性、亚急性、慢性血栓^{[ 22 ]}在彩色多普勒超声显像时有差别并可作出诊断,急性期彩色多普勒超声血流信号变细,完全闭塞者无血流信号,初形成的血栓回声过低,难以分辨时加压实验可助诊断,用探头轻轻按压,如果加压时静脉管腔不消失,放松后探头见静脉内彩色血流充盈缺损,应提示血栓形成。亚急性期血栓声像图相应表现为血栓回声增强变小、固定,静脉管径也随之变为正常。静脉再通后彩色多普勒上出现细条、星点状的再通血流。慢性血栓回声较亚急性增强,且强弱不均,与静脉壁无明确分界,伴有静脉瓣膜增厚。彩色多普勒上显示静脉腔狭窄或无血流信号,有时可见完全再通后血管内血流信号呈“双轨征”,并伴有丰富的交通侧枝血流。彩色多普勒超声可成为下肢DVT诊断、预后判断和随访的首选方法,但也有其不足之处:目前仅限于浅表组织血管, 对于解剖位置较深或细小静脉检出率低^{[ 23 ]} 。另外,超声诊断除了要有高数字化、高灵敏度、高分辨力的仪器外,对检查及仪器操纵的熟练程度、操作手法、血管解剖走形、疾病的生理病理过程及认证的尺度都有很重要的关系。超声检查下肢静脉时应手法轻巧,熟悉血管解剖行径,强调体位合适,双侧对照,彩色及多普勒超声束血流方向夹角< 60度。在辅以加压实验时,要注意在急性期尤其是数小时至3d内新鲜血栓尚未与静脉壁完全粘连时不要做此试验,以免引起肺动脉栓塞等严重并发症^{[ 24 ]} 。

7. D - 二聚体血浆D - 二聚体检测对DVT有重要的排除诊断价值,目前常用的3种方法包括定性红细胞凝集试验、快速定量酶联免疫吸附试验、乳胶试验,大规模研究显示乳胶试验方法的特异性45% ,优于另外两种^{[ 25 ]} 。但血浆D - 二聚体水平可受感染、炎症等影响。Bates等^{[ 26 ]}对556例疑诊DVT患者临床可能性评估的研究表明,临床低度或中度可能者,血浆D - 二聚体正常的阴性预测值可达99. 6%。Le2Gal等^{[ 27 ]}报道对怀疑有静脉血栓病史的患者D - 二聚体阴性结果具有排除复发的意义。Friera - Reyes等[ 28 ]认为,血浆D - 二聚体小于0. 5 mg/L即可排除血栓栓塞的可能。

小　　　结

总之,血栓形成的相关因素涉及血管、血液成分、凝血、纤溶活性及血流状态。血管壁改变使血液易被激活,是血栓形成的基础;血流状态的改变(如缓慢)是血栓形成的条件;血小板和凝血因子激活是血栓形成的必须物质;抗凝物质减少可促进血栓形成;纤溶活性决定血栓的结局。临床上DVT病人大部分以急诊来院接受检查,故能否及时作出正确地诊断是治疗的关键。静脉造影是其诊断的“金标准”,同时静脉造影操作本身也有导致血栓形成的可能,另外还有疼痛、造影剂外泄、过敏、感染、静脉炎甚至血栓脱落致肺栓塞的可能。相比其他检查方法,B超根据其血栓回声特点静脉壁等征象可诊断急慢性血栓,并可了解官腔再通及侧枝循环状况,有助于临床抗凝等治疗的跟踪观察,相对于静脉造影具有安全、简便、迅速、无创、无禁忌症、可重复等优点. 故目前临床上多推荐其为诊断DVT的首选方法。