2　ASD介入治疗研究进展

2. 1　ASD患者应尽早治疗

ASD介入治疗标准为右室容量负荷,肺循环血流与体循环血流量比值(Qp /Qs) ≥1. 5,缺损有足够的缘,ASD最大伸展直径在36～38 mm。Murphy等随访30年术前无肺动脉高压、心力衰竭及房颤的123例患者,早期施行关闭手术,生存率与正常人相同。24 岁前实施手术者,长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同。40岁以后手术者,生存率仅40% ,且房颤的发生率增高。因此,对于有或无症状的成人ASD 患者,只要超声检查有右室容量负荷的证据,均应尽早关闭ASD。

2. 2　ASD伴重度肺动脉高压

ASD并肺动脉高压介入治疗的禁忌证是不可逆转的肺动脉高压,当肺血管阻力显著增加,肺循环血流量/体循环血流量< 1. 2,但肺血管阻力增加到何种程度成为禁忌尚无确切答案。Steele等^{[ 13 ]}分析了25年治疗的40例肺血管阻力明显升高者,发现肺血管阻力指数高于15 U /m- 2外科手术不再有任何益处。对这类病人判断肺动脉高压是因分流量引起的动力型还是由于肺血管病变引起的阻力型甚为重要,明确肺动脉高压性质后可采用相应的治疗方法。对于伴明显三尖瓣反流、房水平双向分流以左向右为主者,如果肺动脉压力与主动脉压力比≤0. 8,球囊封堵ASD后,测量肺动脉压力下降20%以上,而主动脉压力不降或下降不明显,血氧饱和度升高90%以上和三尖瓣反流减轻,说明肺血管床有反应性,可以行介入治疗。Jose等^{[ 14 ]}对29例[平均年龄(56 ±14)岁]ASD伴肺动脉收缩压> 40 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 3 kPa) [平均(65 ±23)mm Hg] ,Qp /Qs平均值(1. 8 ±0. 5)者行ASD封堵治疗后,平均随访(21 ±14)月,超声心动图检查示肺动脉压持续降低(31 ±11)mm Hg,证实部分ASD并肺动脉高压者行介入治疗是安全和有效的。如果封堵试验肺动脉压力下降不明显,而Qp /Qs≥1. 3,可以使用带孔ASD封堵器进行封堵,术后给以降肺动脉压药物(波生坦、万他维、西地那非等)治疗,沈阳军区总医院对11例ASD 合并重度肺动脉高压的患者使用带孔ASD封堵器治疗,近中期随访结果满意,但远期疗效有待进一步观察。

2. 3　ASD伴左心功能不全

ASD患者由于长期右心室容量负荷使左室受压不能充分充盈,左室心肌缺乏锻炼,同时心肌细胞的凋亡,左心功能都会有不同程度损害,封堵ASD后,左室容量负荷的急剧增加,左心室不能代偿,将会出现胸闷、呼吸困难等左心功能不全表现,甚至于致命性肺水肿^{[ 15 ]} ,一般认为左心房平均压上升大于10 mm Hg有潜在左心功能不全,需用药预防,可选用速尿、多巴胺、米力农等。Holzer等^{[ 16 ]}对1例85岁ASD患者行介入治疗,球囊封堵后左房压明显升高,说明病人左室不能承受新的容量负荷,有发生左心功能不全的潜在危险,遂放弃封堵,选用一个带孔的Amp latzer封堵器进行封堵,术后3个月随访病人症状明显减轻,右室压亦持续降低。封堵器留一小孔,可以传递左房压,不致使左房压大幅度增加,同时增加左室容量,使左室心肌逐步得到训练,随访心功能稳定后可考虑再次介入治疗。