摘要: 　主动脉瓣疾病是一种常见的心脏瓣膜疾病。几十年来在体外循环心脏停跳下行主动脉瓣置换已经成为严重主动脉瓣狭窄的主要治疗手段。但手术创伤大、并发症发生率高引起了人们的高度重视。近年来主动脉瓣置换术正朝着小切口、微创的方向发展,一些术前存在高危因素不宜行传统换瓣手术的老年人接受经皮主动脉瓣置换术,为临床主动脉瓣置换手术提供了一种新的治疗方法。

1　主动脉瓣外科治疗背景回顾

主动脉瓣病变是老年人常见的瓣膜病,目前其治疗方法主要为主动脉瓣置换( aortic valve rep lacement,AVR) 。传统的主动脉瓣置换术采取胸部正中切口,在体外循环和心脏停跳状态下进行,此术式能充分的暴露术野、易于操作已经成为经典的手术方式。但手术创伤大、出血多、住院时间较长越来越引起人们的高度重视。近10年来微创小切口和腔镜技术应用于瓣膜置换手术,使得手术创伤明显减小,避免全部劈开胸骨,保持胸廓的稳定性;胸骨切开少、胸骨后创面小出血少、感染机会小,患者恢复快;术后切口疼痛较轻可明显缩短住院时间等^{[ 1, 2 ]} 。微创切口虽然对主动脉瓣置换并无明显不便,但毕竟术野小,术毕心脏排气时更需耐心、细致,应与麻醉师密切配合,充分膨肺。小切口行主动脉瓣置换从很大程度上减轻了病人的疼痛和心理负担、达到了美容的目的,但它仍然需要体外循环,需要术者、转流师和麻醉师的协调配合。近年来经皮心脏瓣膜置换术( percutaneous heart valve rep lacement, PHVR)是介入心脏病学研究的一个新领域,为主动脉瓣外科治疗开拓了新视野,现就目前主动脉瓣介入治疗的应用现状及发展前景做一综述。

2　经皮主动脉瓣置换术(percutaneous aortic valve rep lacement, PAVR)

2. 1　PAVR应用背景

经皮球囊瓣膜成形术治疗老年钙化性主动脉瓣狭窄虽然短期内可以在一定程度上改善血流动力学,但手术并发症发生率、术后再狭窄率高,远期随访效果不佳。一些高龄的老年人存在一些基础疾病,手术危险因素高,不宜接受传统的开胸换瓣手术,因此要为主动脉瓣疾病患者提供一种微创的治疗方法,尤其是那些存在外科换瓣治疗禁忌证的患者。1992 年Andersen等^{[ 3 ]}首先报道了经皮主动脉瓣置换的动物试验,将猪的主动脉瓣缝合在一个不锈钢网状支架上, 7只猪模型置入手术均获成功,其中3只动物在置入瓣膜后冠状动脉发生了闭塞。Lutter等^{[ 4 ]}将牛心包缝在可以自膨胀的镍钛金属支架上,固定支架的金属钩采用锚型,为了保护冠状动脉所有置入的支架均不在自体主动脉瓣位上,置入的位置包括冠状动脉开口以下的左室流出道、冠状动脉开口上的升主动脉以及降主动脉的近端, 14只动物中11只手术成功,但造影及心脏超声显示在非主动脉瓣解剖位置置入瓣膜存在的问题,主要包括支架的移位、影响头臂干动脉血管的血液供应,以及瓣膜位置异常而导致的血栓形成等。随后有多名学者报道了大量动物试验研究结果,对置入瓣膜的位置以及支架系统方面进行了改进^{[ 4, 5 ]} 。经皮带瓣膜支架发展已历经三代:第一代为聚氨酯瓣膜;第二代为牛心包瓣膜;目前为第三代,代表性产品主要有两个,一为Cribier-Edwards生物瓣,牛心包制成,缝制在不锈钢球囊膨胀网状支架上,支架长14 mm,能避开冠状动脉口和二尖瓣前叶,瓣口面积11. 71 cm2 ,比前两代耐受主动脉瓣跨瓣压差的能力强,经球囊扩张释放,可顺行或逆行法置入;其二为CoreValve生物瓣,附着于自膨胀镍钛支架,支架由三部分构成,下部具有很强的辐散动力能撑开狭窄的自体瓣膜,中间为生物瓣,并设计有避开冠状动脉口的部位,上部为喇叭口状能防止瓣膜反流。目前CoreValve生物瓣经技术改进,输送鞘管为21F能应用于升主动脉达45 mm的患者。它只能逆行法经动脉途径置入。最近AorTX研制的主动脉瓣,当主动脉瓣置入位置不满意时可以经球囊排气后由导管退出,同样SadraMedical研制出了可以退回的自膨胀瓣膜支架。技术的进步导管装置的不断改良使经皮主动脉瓣置入手术更加精密、安全易于操作。2002 年Cribier等^{[ 6 ]}报道了首例人体经导管主动脉瓣置入,手术采用自制的负载牛心包片球囊扩张支架,经静脉途径置入主动脉瓣位置,这位57岁的男性患者有严重主动脉瓣钙化狭窄伴心源性休克、下肢亚急性缺血和多种心外慢性疾病不能行传统瓣膜置换术,经皮置入主动脉瓣后瓣膜功能良好并且在短期随访中(4个月)显示了良好的瓣功能,但最终因非心脏因素导致死亡。