2. 2　PAVR途径

主要分为顺行法和逆行法两种途径。( 1 ) 顺行法:经静脉穿刺房间隔经左心房-二尖瓣-左心室途径。Cribier等^{[ 7 ]}报道了6例PAVR的研究结果,该组患者均采取经静脉穿刺房间隔顺行途径,并以220次/min的频率临时起搏右心室降低心排量,快速右室起搏以减少主动脉血流,保持人工瓣膜理想位置后迅速扩张球囊,将人工瓣膜支架置入主动脉瓣环处,减少对瓣膜的稳定性及精确定位的影响,术后有2例患者8周的随访结果稳定, 1例患者术中因升主动脉栓塞而死亡,
其余3例患者术中损伤了二尖瓣,出现严重的二尖瓣反流。(2)逆行法:Webb等^{[ 8 ]}报道了在18例有高危外科手术风险的病人中,由股动脉路径进行PAVR,通过快速右心室起搏后,在原瓣膜处置入主动脉瓣膜支架,其中14例病人置入成功,血流动力学明显改善,结果证实由动脉途径逆行PAVR是可行的。

以上两种置入途径临床应用显示各有其优缺点^{[ 9, 10 ]} :顺行法顺血流方向经房间隔和二尖瓣,容易通过主动脉瓣,心脏搏动对支架瓣膜影响小、定位准确;使用24F的鞘管可以置入较大型号的瓣膜支架;可应用于伴严重的周围动脉硬化的患者,可避免动脉并发症的发生。但需要穿刺房间隔,操作技术复杂,导管技能要求高;可能造成二尖瓣的损伤;因长期机械应力作用于支架及周围组织,有导致瓣周漏的可能。逆行法穿刺股动脉经主动脉途径,操作相对简单,适用于主动脉瓣反流患者。自膨胀机械力可适应扩张的主动脉瓣环,允许放置更长的支架,能够更加紧密的与主动脉瓣环、升主动脉贴附从而不易移位。但支架球囊常难以通过严重狭窄的主动脉瓣口致手术失败,而且不能置入较大的支架瓣膜,对严重周围动脉硬化的患者易引起血栓栓塞,另外是否会导致迟发性主动脉破裂尚待观察。Ferrari等^{[ 11 ]}进行动物试验,将猪的肺动脉瓣缝在镍钛合金支架上,做左锁骨下动脉穿刺,通过导管将支架瓣膜置入左室流出道,镍钛合金支架可在高于25℃时自行膨胀,可以随周围组织结构的改变发生几何适应性变化,避免了由于左室流出道和周围组织收缩发生机械运动造成支架的松动和脱落,并且支架设计有倒钩可以钩在升主动脉上,从而避免支架发生逆行移位。术后应用多巴胺进行药物性压力测试显示,心输出量明显增加, 6只试验动物其中4只手术获得成功,术中未发生血压下降及相关并发症。术后6 h处死动物开胸观察左心室和升主动脉,发现支架瓣膜没有阻塞冠状动脉口,原位主动脉瓣在支架瓣膜周围紧附在升主动脉壁上,支架上的生物瓣膜在正常位置打开充分并且无机能障碍,主动脉壁无损伤,二尖瓣不受任何影响。

2. 3　PAVR的临床观察结果

2004年Cribier等^{[ 7 ]}报道了6例晚期主动脉瓣狭窄的患者行PAVR,其中5例手术成功, 1例失败,原因是主动脉瓣撕裂导致人工瓣膜支架脱落,患者死亡,其余患者术后人工瓣膜支架功能良好,其中3例因非心脏疾病分别于术后18 d、4周和2周后死亡。2006年Cribier等^{[ 9 ]}报道了36 例PAVR 后的中期疗效观察。在这个试验中研究者尝试了采用顺向和逆向途径置换并进行比较。36例患者中, 27例成功(23例采用顺向途径, 4例采用逆向途径) 。术后主动脉瓣面积显著改善,从(0. 60 ±0. 11) cm2 升至(1. 70 ±0. 10) cm2 ;跨瓣压差显著下降, 从( 37 ±13 ) mm Hg ( 1 mm Hg =0. 133 3 kPa)降至( 9 ±2) mm Hg,但是术后患者存在不同程度的瓣膜支架边缘的反流,术后患者左室射血分数显著改善,术后30 d主要不良事件(心包压塞、脑卒中、心律失常、尿毒症和不明原因死亡)发生率为26%。存活的11例患者最长到26个月显示心功能改善显著,人工瓣膜支架功能良好,没有人工瓣膜支架直接相关的死亡发生。Grube 等^{[ 12 ]} 为25 例患者置入CoreValve瓣膜进行临床随访观察。其中80%为女性患者,平均年龄80 岁, 90%以上的患者心功能3 级(NYHA分级) 。3例经锁骨下动脉、9例经髂动脉、13例经股动脉, 22例( 88%)瓣膜置入成功, 1例因导管装置不能通过主动脉瓣而被迫退出,患者12 h后急性心力衰竭死亡,另外2例由于瓣膜释放位置过高导致严重的瓣周漏。住院随访期间1 例发生心包压塞死亡、3例死于血流动力学障碍、1 例发生脑卒中, 6 例(24% )发生严重出血(二代CoreValve比一代出血发生率明显降低6. 7% vs 50% ) ,弥散性血管内凝血的发生率为20%。尽管住院期间并发症和死亡率很高,但术后30 d随访, 18例中无1例发生恶性心脏事件,主动脉压差由( 69. 9 ±22. 96) mm Hg降至( 22. 10 ±3. 61)mm Hg, 94. 4%的患者无或仅有轻度的主动脉瓣反流,研究者认为这得益于CoreValve的自膨支架瓣膜系统, CoreValve可以应用于严重主动脉瓣反流的患者,支架上部的喇叭口设计有效防止了反流的发生,并可应用于升主动脉扩张的患者,下一代的输送鞘管为18F,因此将会更易于输送。经皮瓣膜置入术是一种新技术,临床应用时间短还不成熟,初步研究表明对于高危患者, PAVR 是可行的,并且初期临床效果较理想,远期效果还有待于随访观察。

Webb等研究认为人工瓣膜支架周围反流主要是由于瓣膜置入自体瓣环不充分所致,同样瓣膜脱落发生栓塞也是由于置入的瓣膜过小,因此选用较大的瓣膜(26 mm)可以有效预防此类并发症的发生^{[ 10 ]} 。Berry等^{[ 13 ]} PAVR 导管的选择应尽量选用直径稍细的导管,可以降低血栓形成的概率有效预防缺血性卒中的发生。