摘要: 　磁导航系统是一种新型的介入操作平台,其在心血管介入治疗过程中有着广泛的应用空间,现就其在起搏导线植入术及心律失常导管消融术中的临床应用进展作一综述。

由德国Siemens公司和美国Stereotaxis公司联合推出的一种心血管介入诊治设备———磁导航心血管介入系统,使一些复杂的、常规的心血管介入手段难以治疗的病例得以完美的攻克,且可以减少X线对病人和医生身体的损伤。此系统在冠心病、心律失常和心力衰竭病人介入治疗等方面,均有广阔的应用空间,可以帮助介入医生解决目前介入心脏病学上的许多难题,如:双心室起搏器电极的放置、心房颤动(房颤) 、室性心动过速(室速)和室上性心动过速(室上速)的导管消融、冠心病扭曲病变和慢性闭塞性血管的介入治疗、冠脉搭桥术后再狭窄的治疗等。现就其在起搏电极导线植入术及心律失常导管消融术中的临床应用进展作一综述。

1　磁导航系统的工作原理

与传统的人工介入手术不同,磁导航心血管介入系统的基本原理是利用磁场来引导导管的行进方向,并通过自动推进器使导管自动快速到达所需要的位置,打破了传统的插管方式。磁导航心血管介入系统是数字平板心血管造影系统和磁导航系统的完美结合,它的核心部分就是在数字平板心血管造影系统的基础上,增加了磁导航技术,它由半球形磁体、推进系统、控制系统、操作系统及软件等部分组成。半球形磁体是2个永久性磁铁,每侧磁体又由100余个小磁体构成。当在“导航”位置时, 2个磁体分别放置于导管床两侧,在病人胸腔内导管头周围产生大约直径为15cm球形区域的磁场范围,磁场强度为0. 08 T,用来控制磁导管(一至数块非常小的磁铁被包埋在导管的头端)的行进方向。当两侧的磁体旋转时,在磁场范围内可产生不同强度和方向的磁场力,使得其中的磁导管在不同的扭矩力作用下,改变尖端的方向,导管可以任意角度弯曲或伸直,最小可实现偏转1°的精确定位。导管的前进或后退由与之配套的自动推进系统完成,导管夹在推进系统的2个齿轮中间。通过控制室医生用操纵杆来遥控控制导管的前进或后退,其前进或后退的距离由计算机控制,精度可以达到每次移动lmm,实现导管按照医生设定的目标方向或靶点位置行进。控制导管行进和方向偏转的全部动作都在控制室用操纵杆、鼠标或触摸屏遥控完成^{[ 1 ]} 。

2　磁导航在起搏电极导线植入中的应用

心脏再同步化治疗(CRT)业已成为治疗心力衰竭的一种有效手段,尽管由于技术的进步, CRT导线的植入术已很成熟,但仍有相当一部分患者因冠状静脉窦畸形、靶静脉血管极度扭曲、成角而使左室起搏电极导线植入失败,或因起搏位置不佳(如导致隔肌刺激)而行心外膜起搏。晚近,新的磁导航技术通过指引导丝通过冠状静脉窦侧支血管到达靶静脉部位,可以提高左室电极导线的植入成功率。

2. 1　磁导航在起搏电极导线植入中的应用

在传统的CRT装置植入术中,由于需将导引鞘管送入冠状窦并扩张球囊堵住冠状窦近端以获得清晰的冠状窦造影图像,在这个操作过程中会导致冠状窦夹层及心包压塞。此外,在撤除鞘管的过程中引起左室电极导线移位的概率高达11% ,故如果能在没有导引鞘管的支持下将起搏电极导线送入理想的靶静脉,将极大地减少手术相关并发症,且增加导线植入的成功率^{[ 2 ]} 。Rivero2Ayerza等^{[ 3 ]}首先对磁导航系统指引左室电极导线的植入进行可行性研究,结果显示,尽管较采用常规方法的对照组,操作时间、透视时间两组无统计学差异,但证实磁导航系统在CRT装置植入过程中安全、有效。Gallagher等^{[ 4 ]}应用磁导航系统指导50 例CRT装置植入术,一组使用冠状窦引导鞘,一组不使用冠状窦引导鞘,而直接使用“裸磁导丝”。前组平均总手术时间、透视时间、左室电极导线植入时间显著高于后组[ (98 ±32) min vs (80 ±18) min, ( 23 ±15) minvs(13 ±4)min, (10 ±6)min vs (4 ±2)min ] ,作者并将此50例患者与采用常规方法植入左室电极导线的52例患者进行比较,结果发现磁导航组左室电极植入时间显著少于常规方法组[ (10. 4 ±7. 6) min vs ( 18. 6 ±18. 9)min ]。

2. 2　磁导航在起搏电极导线植入中的局限性

由于缺乏专门用于指引左室电极导线植入的磁导丝,目前应用磁导航指引左室电极导线植入的导丝系为冠状动脉介入而设计的,其性能偏软,缺乏足够的支撑力。此外,导丝在X线透视下显影并不是很清晰,有时会影响术者的判断。对于已经植入起搏器而需新植入左室电极导线调整起搏策略的患者,由于磁场的干扰会引起起搏器故障,应尽量避免采用此方法^{[ 5 ]} 。