3　磁导航在心律失常导管消融术中的应用

磁导航指导下的导管消融术是导管消融技术领域新的飞跃,其能够操控柔软的导管安全到达常规方法很难达到的心脏部位,与常规导管消融的方法相比,其具有如下优势: (1)柔软的导管可以在磁导航的指引下安全到达常规方法难以贴靠的心脏部位; ( 2)导管可以被精确地操控,提高电位图标测的质量; (3)可以与最新的多种技术融合,如图像融合技术、三维电解剖标测技术; (4)可以在控制室里操作系统及导管,遥控手术过程,减少X线对术者的损伤。导管消融的最初经验是在旧版系统上获得的,当时研究的主要目的是磁控导管是否能够顺利的导航入左右心腔,是否通过刺激能有效起搏,是否有理想的电信号信噪比以及导管在正常状态和心动过速状态下是否能够稳定贴靠^{[ 6, 7 ]} 。

3. 1　磁导航在房室结折返性心动过速消融术中的应用

使用磁导航系统进行房室结折返性心动过速(AVNRT)标测和消融经验较成熟,并发症发生率、手术时间、成功率均与常规方法相似,而X线透视时间显著减少,毋庸置疑,随着系统的升级以及与其他系统的整合(如与三维电解剖系统的整合( CARTORMT) ) , X线透视时间仍会大幅度下降^{[ 8 ]} 。在AVNRT消融过程中,即使出现结性心律,导管头端亦能稳定贴靠而获得足够的消融能量。Ernst等^{[ 9 ]}报道使用磁导航系统进行AVNRT消融的初始经验, 42例AVNRT患者, 15例成功消融阻断慢径, 27例实现慢径改良,无手术相关并发症,平均透视时间(8. 9 ±6. 2)min,手术时间为(145 ±43)min,随访(112 ±48) d无复发。Thornton等^{[ 10 ]}使用磁导航系统指导20例AVNRT的消融治疗,导管均能顺利地到达靶点并稳定贴靠,消融成功率为98% ,患者平均X线透视时间为12 min,医生平均X线透视时间为4min。晚近,有研究显示,使用磁导航系统进行AVNRT消融术,手术时间有缩短的趋势,部分有挑战性的病例, 如合并永存左上腔畸形的AVNRT患者,使用磁导航进行慢径改良可能会获得更高的成功率^{[ 11 ]} 。

3. 2　磁导航在房室折返性心动过速消融术中的应用

对于使用磁导航进行旁道消融的报道较少,对于左侧旁道,文献报道多数采用穿刺房间隔途径,导管可在瓣环上准确、自如的移动,贴靠的稳定性极佳,并且由于导管相对较软, 引起机械性电阻滞的风险很小^{[ 12 ]} 。Chun等^{[ 13 ]}使用第三代四极磁导管消融旁道的成功率高达92% ,中位X线透视时间仅为4. 9 min。近来,亦有磁导航引导下经主动脉逆行途径行左侧旁道消融的报道, Thornton等^{[ 14 ]}报道20例消融的经验,在度过10例的学习曲线后,成功率升至80% ,平均手术时间为158 min,患者透视时间为26 min,医生透视时间为4 min。晚近,有使用磁导航系统指导希氏束旁旁道、持续性房室交界区折返性心动过速及经上腔静脉途径行右前侧壁旁道消融的个案报道^{[ 15-18 ]} 。

3. 3　磁导航在室性心动过速消融术中的应用

继报道磁导航指导左室特发性室速消融的成功经验后^{[ 19 ]} , Thornton等^{[ 20 ]}又报道7例磁导航引导下右室流出道室速(RVOT2VT)的射频消融术,平均手术时间为144 min,患者X线曝光时间为13. 4 min,医生X线曝光时间为3. 8 min,其体会是使用磁导航进行RVOTVT标测极为容易,能够非常方便地移动导管进行起搏或激动标测,且因导管柔软,手术过程中极少会因导管刺激而引起早搏,临床疗效很好且透视时间极短。该中心同时对磁导航系统指导缺血性室速消融也做了一些研究,包括右室标测、左室标测、主动脉逆行标测和穿房间隔途径标测等,证实了方法学的可行性。Ray等^{[ 21 ]}使用CARTO2RMT对7例陈旧性心肌梗死模型猪的左室进行疤痕标测,对比人工操作导管的常规方法,尽管CARTO2RMT组手术时间长于常规方法组[ (94 ±22) vs (59 ±19) s/map ] ,但透视时间前者显著短于后者[ (56 ±56) vs(244 ±67) s/map ] ,两种方法标测到的疤痕面积相似[ ( 16. 3 ±4. 9) vs ( 16. 4 ±4. 8)cm2 ]。Aryana等^{[ 22 ]}使用远程磁导航系统指导心内膜和心外膜导管标测疤痕相关性室速,结合激动和拖带标测, 17例(17 /21, 81%)室速消融成功。对于一些特殊部位室速的导管消融,磁导航的应用亦有价值。晚近,Burkhardt等^{[ 23 ]}报道使用磁导航系统对1例起源于左冠状窦的室速行射频消融术,获得成功。

3. 4　磁导航在心房颤动消融术中的应用

Greenberg等首先报道了采用磁导航系统进行肺静脉电隔离的实验研究,成功地采用穿房间隔途径对7只犬进行了上肺静脉隔离,未出现相关并发症。同时他们亦宣称在5只犬中,采用主动脉逆行途径亦能成功地将导管导航入肺静脉。Pappone等^{[ 24 ]}评估房颤患者应用磁导航系统引导磁导管行环肺静脉消融术的可行性, 40例有症状性房颤患者应用CARTO-RMT系统进行左房标测。消融终点为电压降低大于双极心电描记幅度的90% ,结果显示38例成功进行远程消融且无并发症,标测和消融的中位时间为152. 5 min,中位消融时间为49. 5 min,后28例患者较最初12例患者的消融时间更短(49 min vs 70 min) ,作者认为远程磁导航用于房颤消融是安全可行的。尽管所有操作是由技术娴熟的手术医师进行,但是远程房颤消融甚至也可以由经验较少的手术医师施行。2007年di Biase等^{[ 25 ]}使用磁导航系统对45例房颤患者进行肺静脉电隔离,结果发现,较常规方法,尽管磁导航可以引导导管有很高的到位率(100% vs 60% ) ,但45例患者中仅仅4例患者各有1根肺静脉获得电隔离, 15例(33%)导管头端可见焦痂。而之后采用常规心腔内超声指导下环肺静脉前庭电隔离术的23例患者所有肺静脉均获得电隔离,进而作者指出,尽管磁导航指导房颤消融可行,但现阶段,必须清楚的认识到,使用其磁导管进行消融并不能获得稳定、有效的线性损伤,而这显然会影响房颤消融的成功率。

4　结语

尽管磁导航系统的应用前景非常广阔,每个技术上的突破都可能给心血管病的介入治疗带来新的希望,但目前磁导航系统仍属于不断完善和发展阶段,并不能完全替代人工操作进行心血管疾病的介入治疗。