摘要: 重型颅脑损伤是神经外科常见的急症, 其特点是病情重且复杂多变、并发症多、病死率高。近年来为了提高颅脑损伤病人的治愈率,降低并发症的发病率、致残率和病死率, 临床护理工作者作了大量的研究, 取得了许多的成果。现将近年来有关重型颅脑损伤的护理体会综述如下。

1 病情观察

1.1 意识

意识的变化标志着病情的好转或恶化, 重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍, 可通过对话、呼吸、给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度、精神状况及辩识力、记忆力、计算力以及抽象思维能力^[1], 由于神经外科手术绝大多数采用全身麻醉, 术后常应用冬眠疗法^[2]。因此, 要正确区别全麻未醒、冬眠状态及意识障碍。护士记录时应作动态分析, 如躁动者突然安静、昏睡, 应怀疑病情恶化或排除是否用过镇静剂; 深昏迷病人对各种刺激出现反应( 瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射) , 提示病情好转。

1.2 瞳孔

瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户。一侧瞳孔进行散大, 对光反射迟钝或消失、且伴有呼吸深大。脉搏慢而有力, 血压升高, 提示可能发生脑疝, 应快速静脉滴注20%甘露醇250ml; 原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大、等圆。但病人生命体征平稳, 无意识障碍^[2], 应加以区分, 不能混淆。

1.3 生命体征

血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢( 二慢一高) 常提示颅内压升高, 血压下降常提示循环功能不良, 尤其是中枢受损; 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。

2 颅内压的监护

长期以来, 临床上把颅内压( ICP) 作为一项重要的观察指标进行直接或间接的测定。1891 年Quincke 首创用腰穿来直接测量颅内压, 直到1960 年Lund2berg 创用了持续ICP 记录, 目前颅内压监测应用微型压力传感器, 将颅内压用记录器描记下来, 对颅内压力的动态变化进行观察。正常成人平卧时ICP〈20cmH2O(1cmH2O=01098kPa)出现ICP 增高时应引起高度重视^[3]。特别在颅脑手术后, 结合病人生命体征、意识可以预测术后出血或脑水肿, 颅脑术后出血易发生在术后24h 内; 脑水肿一般在术后48- 72h 达高峰。因此, 术后3d 内监测颅内压极具临床意义^[2]。李珍兰等^[4]主张伤后或术后连续监护ICP 的同时监测脑灌注压( CPP) ,认为同时监测ICP 和CPP, 不但能了解颅内压, 同时还能了解脑的血流量和脑组织的含氧量。监护一般约1 周左右。在ICP、CPP 的监护下采取有效的降颅压措施, 可避免滥用脱水剂而引起的并发症。通过观察ICP、CPP 发现, ICP〈20cmH、CPP>95cmH2O 的病人预后良好; ICP〉82cmH2O、CPP〈68cmH2O 者预后较差。

3 持续心电监护

重型颅脑损伤病情重、病势急, 通过床边心电监护发现,心电图( EKG) 的改变与脑外伤的严重程度成正比, 脑外伤越严重, 心电图异常发生越早, 病死率也越高^[1]。颅脑损伤急性期( 伤后7d) EKG 变化最显著, 且随着病情的好转或恶化出现明显的变化^[5]。颅脑损伤EKG 异常改变是由于脑循环障碍而影响心血管系统。重型颅脑损伤如蛛网膜下腔出血、颅内出血等不同程度影响循环。为保持脑血流量的相对恒定, 机体通过植物神经系统的反射作用来调节, 早期代偿性动脉压增高、每搏心输出量增加、心率减慢、脉搏有力, 以提高脑血流量; 晚期失代偿性全身血管加压反应丧失, 出现心率加快。急性期受脑水肿、颅内压的影响, 脑血流受阻, 直接影响下丘脑的功能, 神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化, 引起明显EKG 异常改变; 加上受伤机体处于应激状态,儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致EKG 不同类型的异常改变。