8 亚低温治疗的护理

近年来研究结果表明, 轻、中度低温( 35~30℃) 治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍, 减轻脑病理组织学和生化损害程度^[9]。降温越早越好^{[7, 10]}, 须抢在脑水肿发生前开始, 以阻断恶性循环, 保护脑细胞。应保持较低的室温( 18~20℃) , 降温前先行人工冬眠, 待病人反射消失、进入冬眠状态后再开始降温。降温速度以每小时1℃为宜, 降温标准以肛温32~35℃为宜, 一般持续3~7d。冬眠降温期间严密观察病情, 监测生命体征, 防止冬眠所致低血压发生, 防止降温所致局部冻伤。做好基础护理。

9 加强营养支持疗法

重型颅脑损伤常出现较长时间昏迷, 出现吞咽及进食困难。由于伤后病人呈高代谢、高分解状态, 能量消耗急增, 易引起不同程度的营养不良, 影响疾病的治疗和预后。常用的营养供给方式有肠外营养( TPN) 和肠内营养( EN) 两种^[11]。经动物及人体实验证明, EN 和TPN 均能达到营养支持的目的,对代谢的影响无明显差异, TPN 的费用高, 适应症要求严格,易引起各种并发症, 病人难以长期使用; EN 的使用方法比较安全、简便、经济, 费用仅为TPN 的1q10^[12], 且EN 对维持胃肠功能较TPN 有较多的优越性。颅脑损伤的病人绝大多数胃肠道有消化吸收功能健全, 因此应首选EN。早期进行EN 可降低感染发生率, 一般伤后或术后48h 内置鼻胃管^[13]。周小波等^[14]认为长期留置鼻胃管可导致鼻、咽、食道黏膜糜烂、出血,主张对需要长期营养支持的病人行经皮胃镜下胃造漏术肠内营养。定时从胃管或造漏管灌注或持续滴注匀浆膳、混合奶、要素膳等肠内营养液。每次灌注营养液前应抽取胃液, 灌注后注意观察有无腹胀、腹泻、便秘、呕吐、食物返流等, 一旦出现不良反映, 应对症处理, 并根据血液检验调整营养配方。如抽出的胃液为咖啡色或病人排柏油样便, 应用去甲肾上腺素冰盐水洗胃^{[3, 15]}, 冲洗干净后注入氢氧化铝凝胶, 1 次q6～8h,每次30～50ml, 同时注入5%碳酸氢钠, 使胃酸ph 值>4^[15]。并严密观察血压、脉搏及面色的改变, 避免发生失血性休克。

10 预防尿路感染

颅脑损伤病人常因伤后尿失禁或不能自行排尿而留置尿管, 然而留置尿管易发生尿路感染。陈汝纯^[16 报道, 颅脑损伤留置尿管发生菌尿率41.16%, 而且留置尿管时间越长,发生菌尿率越高。并观察到多饮水的病人菌尿率明显低于少饮水的病人。因此, 男病人可安置阴茎套或外接尿袋; 对病情需要必须留置尿管时, 要加强护理。严格无菌操作, 选择大小适宜的尿管, 插管时充分润滑, 动作轻柔, 避免损伤黏膜; 维持密闭式引流, 保持引流通畅; 在病情允许时鼓励其多次饮水; 尽量缩短留置导尿管的时间; 用0.15%～1%活力碘棉球擦洗尿道外口, 2～3 次qd; 早期进行膀胱训练。