4 监测血糖的动态变化

有资料表明: 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关, 即伤后血糖值越高, 脑组织损伤重, 预后越差^[6]。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。其机制可能为下丘脑腹内侧核和脑干原发或继发损伤所致。该区域损伤后交感神经2 肾上腺髓质系统的兴奋性升高, 血液中儿茶酚胺增高而导致胰高血糖素分泌增加, 同时抑制了胰岛素的分泌。前者使肝糖原大量分解, 血糖增高, 后者降低了血糖的转换功能。又因脑外伤后生长激素增高也可使血糖升高。因此, 应对新入院者急查血糖后, 每隔1- 3d 复查1 次, 以便动态观察血糖值, 了解颅脑损伤程度。对血糖明显增高者用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液加胰岛素治疗, 控制血糖升高^[6], 以防加重脑损害。

5 体位及皮肤护理

病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧,病情稳定后, 将头部抬高15- 30°, 以利静脉回流, 降低颅内压。对去骨瓣减压者避免骨窗处受压, 如小脑、脑干肿胀和后颅手术者, 宜取侧俯卧位, 8h 内禁用枕头, 防止脑干和枕部受压, 引起枕部受压, 引起枕骨大孔疝^[7]。每2h 翻身1 次, 并按摩皮肤受压处, 同时保持床单平整、干燥, 防止发生褥疮。

6 加强呼吸道护理

6.1 吸痰

及时彻底清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物和血液。从口腔、鼻腔或气管插管处深入气管内吸痰^[1]。为彻底清除呼吸道分泌物, 采用翻、拍、滴、吸、喷结合的护理方式^[8]。翻: 每2h翻身1 次, 使痰液不至于淤积, 从而达到顺位引流; 拍: 通过外力震动背部, 使痰液从小支气管流入大支气管易于吸出;滴: 吸痰前滴入生理盐水加庆大霉素, 使其刺激咳嗽稀释痰液, 帮助排痰吸痰: 吸痰时由浅入深, 先吸近后吸远处, 避免将痰液推下, 选择比较柔软的一次性硅胶管, 以防黏膜损伤,吸痰一次换吸痰管一根, 防止交叉感染; 喷: 用生理盐水加A2 糜蛋白酶雾化吸入, 2 次qd。吸痰后听诊肺部, 评价效果,观察痰的性质、颜色及量、粘稠度。若痰量增多、色黄或绿且伴有体温升高时, 应考虑有呼吸道感染的可能, 应留痰作细菌培养和药敏实验。

6.2 给养

重型颅脑损伤均有不同程度的脑缺养, 应确保有效供养, 一般供养浓度在30%~50%, 保持血养饱和度>0197^[3]。

6.3 加强口腔及气管切开的护理

昏迷病人往往张口呼吸, 口腔黏膜干燥, 唾液腺及口腔黏膜易发生感染。每日用生理盐水棉球擦洗口腔3~4 次。气管切开要严格无菌操作, 气管内套管每4h 消毒更换一次, 外套管用无菌盐水纱布遮盖, 注意切口消毒。

7 脱水治疗的护理

用20%甘露醇250ml 加地塞米松10mg, 30min 内快速静脉滴注, 呋塞米20~40mg 静脉注射, 1 次q6~8h, 交替使用, 脱水治疗期间记录24h 出入量, 脑肿胀高峰期控制输液量<2000mlqd,伤后3d 内保持轻度脱水状态^[7]。每天查电解质、尿素氮、肌酐, 以了解有无电解质紊乱和肾功能损害, 有肾功能不全者慎用甘露醇和不用对肾有损害的药物。要注意保护静脉, 甘露醇对组织刺激性强, 若渗入皮下, 可致组织坏死。护士要勤观察, 发现穿刺处皮肤肿胀, 应用50%硫酸镁局部湿敷或封闭, 并更换另一肢体静脉穿刺。