压疮原被称作“褥疮”, 祖国医学称之为“席疮”, 因“久卧席褥摩擦生疮”而得名, 如今临床多采用压疮或压力性溃疡一词。压疮的发生与长期卧床相关, 在实践中人们发现, 压疮不仅发生于卧位, 也可发生于坐位, 只要施加足够的压力及足够长的时间, 均可引发压疮。目前, 如何预防和减少压疮的发生, 减轻患者的痛苦和经济负担, 减少医疗资源的浪费, 仍是临床护理工作的难点。
1 压疮的发病机理
压疮是由于局部组织长期受压, 血液流经皮肤及皮下脂肪时被超过毛细血管压的持续压力所阻断, 不能及时供应皮肤和皮下组织所需的营养而导致的组织坏死[1 ] 。压疮的实质就是皮肤软组织的缺血、缺氧、坏死, 即压迫性溃疡, 其病理变化始发于骨的突起部位。当小动脉灌注压在45～50 mmHg (1 mmHg = 0.1333 kPa) , 并持续足够的时间后, 便会引起组织损伤。有研究表明缺血2再灌注损伤机制在压疮的发生发展中起着重要作用[2 ,3 ] 。
2 压疮的危险因素
2.1 内在(个体) 因素
压疮形成的内在因素有年龄偏大、感觉丧失、认知功能减退、瘫痪、大小便失禁、营养不良、组织灌注不足等。此外, 入院时局部组织已存在不可逆性损伤, 24～48 h 就可能发生压疮; 严重负氮平衡的恶病质患者, 因软组织损耗、失去营养及循环不良, 也容易发生压疮。现在有的观点认为非压力因素即皮肤皱褶、吸烟、认知功能损害、疼痛、情绪紧张也是压疮发生的重要危险因素[4 ] 。
2.2 外在因素
压疮形成的外在因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等, 其中以压力为主。正常毛细血管内压是2～4 kPa , 当外部施加的压强超过4 kPa , 就会影响局部组织的微循环,当受压时间持续超过2～3 h 时, 就可形成褥疮[5 ] 。摩擦力作用于上皮组织, 能去除外层的保护性角化皮肤, 增加对压疮的易感性[6 ] 。但据报道, 剪切力作用于皮肤深层, 引起组织相对移位, 切断较大区域血供, 比垂直方向的压力更具危害。如仰卧位患者抬高床头时、坐轮椅患者的身体前移倾向时, 均能在骶尾及坐骨结节部产生较大的剪切力, 诱发压疮。皮肤潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起, 导致皮肤浸渍、松软, 易被剪切力和摩擦力所伤[7 ] 。
3 压疮的预防及护理
3.1 端正护理态度, 提高对压疮的认识
护士的态度及对压疮的认识直接影响压疮的预防和治疗工作。护士应加强学习, 提高对压疮发生的干预能力。熟悉压疮的好发部位: 枕部、骶尾部、髂嵴、足跟、肩胛骨、肘部等。熟悉压疮的易发人群: 昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、大手术后及恶液质患者等。研究认为压疮大部分是完全可以预防的, 护士丰富的临床护理经验, 加之及时有效的护理工作, 完全能够降低压疮的发生率[8 ,9 ] 。
3.2 准确的预测和评估
积极评估患者情况是预防压疮关键的一步[10 ] 。要求对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析[11 ] 。常用的有Braden 压疮评分法, 分值越少, 压疮发生的危险性越高, 该法已在世界上各医疗机构应用。Norton 危险因素评分法, 14 分以下患压疮的机会为32 %; 12 分以下属高危组, 2 周内患压疮的机会为48 %。该法已成功地应用于老年病院。Andersen 危险指标记分法, 记分≥3 时发生压疮的危险性极高, 对临床有一定的指导意义, 可对入院的急性病患者做有效的预测。只有准确的评估患者情况, 才能及时制定下一步预防及治疗护理方案[12 ] 。
3.3 加强巡视, 定时翻身
护理人员应加强病区巡视, 发现问题及时解决, 对易发生压疮的患者应经常检查其受压部位并记录。采取定时翻身的措施解除局部的长期压迫仍是目前防止压疮发生的最主要护理措施。个别特殊患者视情况定翻身时间, 一般的卧床患者, 应每2 h 翻身1 次, 搬动时注意患者身体的各个部位, 避免拖拉扯拽。有研究表明, 按摩无助于防止压疮, 因软组织受压变红是皮肤正常的保护性反应, 解除压力后一般30～40 min 退色, 不会形成压疮, 无需按摩, 如持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤[13 ] 。
3.4 延长翻身时间器具的使用
近年来文献不断介绍使用延长翻身时间的器具, 如小型凉液垫、水垫[14 ] 、三升输液袋[15 ] 的使用等, 可使传统的每2 h 翻身1 次延长至每3 h 翻身1 次, 而且局部无潮红、潮湿现象, 因而也大大减轻了患者的痛苦和护理工作量。文献介绍使用复方茶叶垫可增加其透气性, 具有散热功能,可使受压局部皮肤温度降低, 减低压疮的发生, 减少交叉感染的机会, 同时具有取材容易、经济实用, 出院可继续使用等优点, 大大减轻了患者的经济负担[16 ] 。
