摘要:从口腔黏膜炎的发生机制、评估量表的选用、相关危险因素及护理等方面对放疗及化疗所致口腔黏膜炎的护理研究进展进行综述。认为应依据循证医学证据,选用安全且疗效可靠的防治措施,积极处理并发症。
口腔黏膜炎(OM) 是指口腔黏膜上皮组织的一类炎症和溃疡反应,表现为口腔黏膜的红斑和溃疡[ 1 ] 。OM 在接受清髓治疗和自体造血干细胞移植的恶性血液病病人中极其常见[ 2 ] ,接受细胞毒性化疗药物治疗的病人中OM 的发病率为15 %～40 % ,骨髓移植病人中OM 的发病率高达70 %～90 %[ 1 ] ,严重影响病人的吞咽、语言及睡眠,使病人对治疗计划的承受能力降低,常导致治疗中断或药物使用剂量减少,影响原发病的治疗效果;住院时间的延长、额外止痛剂的使用、肠外营养的供给还会加重病人的经济负担[ 3 ] 。现将放疗、化疗致OM 的护理研究进展综述如下。
1 OM 发生机制
Sonis[ 3 ]将OM 发生机制分为5 个阶段。第1 阶段:前驱期(2 d 内) , 化疗或放疗直接损害上皮细胞的脱氧核糖核酸(DNA) ,引起小部分细胞死亡,同时产生活性氧,刺激转录因子;第2 阶段:向上调节和活化信号产生(2 d～3 d) ,炎性细胞因子释放,引起细胞死亡和组织的进一步损伤,黏膜组织变薄,开始出现红斑,炎症刺激单核细胞、巨噬细胞产生肿瘤坏死因子( TNF -α) 及促炎反应因子, TNF - α干扰血液流动,参与炎性反应和免疫应答,引起组织坏死;第3 阶段:信号的发放及放大机制(2 d～10 d) ,包括对细胞的直接损伤和由促炎因子引发的放大过程,在这一阶段TNF -α刺激其他细胞因子,形成放大生物效应的反馈环,此阶段大部分损害发生在黏膜下层;第4 阶段:溃疡期(10 d～15 d) ,临床症状最典型,损伤从黏膜层延伸到黏膜下层,溃疡加深且形状不规则,常常覆盖有1 层假膜,溃疡面的纤维渗出物为细菌的定植创造了条件,细菌壁刺激巨噬细胞产生促炎细胞因子,使炎症反应进一步加剧;第5 阶段:愈合(14 d～21 d) ,包括黏膜下层的干细胞迁移、增殖、分化、形成完整的伤口表面,建立正常口腔黏膜菌群。尽管如此,新生的黏膜下层细胞再不完全是以前的状态,它更容易受到损伤或者发生黏膜炎。
2 评估
OM 的评估应该使用专门的评估工具,但迄今为止,还没有标准的OM 评估量表,虽然评估口腔的各种量表已经研制出来并且被引用,但是在临床实践中的应用缺乏一致性。此外,不同量表的使用,使各研究结果之间缺乏可比性。临床在选择量表时应根据实际需要,至少在同一个医疗机构医护人员使用同一种量表,并且明确量表的特点及使用方法。Laura[ 4 ]回顾化疗引起的OM 文献发现: 口腔评估标准(OAG) 、常用新毒性标准(NCI - CTC) 、口腔黏膜炎评估标准(OMAS) 、西方癌症护理研究标准(WCCNR) 的使用频率最高,这4 种量表各有其优缺点。护士必须熟悉OM 的各种评估量表,所选量表要求条目清楚、容易理解,病人能够承受评估的过程,以不增加病人的疼痛和疲劳为原则[ 5 ] 。
3 危险因素评估
3. 1 与病人有关的危险因素 与病人相关的因素有多种,其中年龄是公认的危险因素,OM 在18 岁～20 岁的成年人及> 50岁的老年人中发生率高,程度更严重,女性高于男性,特别是病人在接受氟尿嘧啶(5 - FU) 化疗时,吸烟和酗酒也是OM 的危险因素[ 6 ] 。Berger 等[ 7 ]发现,尿素氮和肌酐升高、年龄增加、中性粒细胞数减少、全身照射及治疗前口腔黏膜评分高的病人,OM 的发生率高。
3. 2 与治疗有关的危险因素 放疗直接引起口腔黏膜细胞数的减少是病人发生急性OM 的病理学基础。细胞数的减少与放疗本身的单次剂量、分割方式、总剂量、射线种类、受照射体积、照射方式有着密切的关系[ 8 ] 。对头颈部的直接照射和骨髓移植后对全身的照射最容易发生OM[ 9 ] 。化疗药物中最容易引起OM 的是抗代谢药,包括依托泊苷、5 - FU、甲氨蝶呤。其他与OM 有关的药物有博来霉素、顺铂、环磷酰胺、阿糖胞苷、更生霉素、柔红霉素、多西紫杉醇、阿霉素、丝裂霉素、紫杉醇、长春碱、长春新碱、长春瑞滨[ 10 ] 。以上这些药物,在标准剂量时就可以引起OM。另外,研究还发现,使用高剂量的化疗药物时,OM发生率更高[ 9 ] 。当放疗和化疗两种方法同时使用时,可以显著增加OM 发生的危险性和严重程度[ 11 ] 。所有骨髓移植者患OM 的几率大,此外,同种异体骨髓移植者比自体骨髓移植者更容易发生OM[ 12 ] 。
