4 　预防及护理

4. 1 　基础护理

4. 1. 1 　保持口腔清洁　任何口腔护理方案的基础是良好的口腔卫生。治疗开始前,先请牙科医生会诊,检查病人口腔,清洗牙斑和牙垢,治疗龋齿,修复破损的牙齿或义齿^{[ 13 ]} 。去除潜在的感染灶后,护士评估口腔黏膜的基线水平。口腔护理方案的要素是保持口腔清洁,教育病人养成良好的口腔卫生习惯,餐后使用软毛牙刷刷牙,要求所有的病人应戒烟酒。

4. 1. 2 　选择合适的漱口液　漱口液中不能含有乙醇,因为乙醇会引起口腔干燥并对口腔黏膜产生刺激。据国际健康学会报道^{[ 14 ]} ,利用温和的口腔冲洗剂,如生理盐水、无菌用水、碳酸氢钠等进行口腔护理,可以稀释口腔内有害菌群浓度,保持口腔清洁,尤其是碳酸氢钠能中和口腔黏液酸度,减少酵母菌种植。氯己定漱口液是临床常用的漱口液,但一项新的系统评价发现:氯己定引起牙齿变色、味觉改变^{[ 15 ]} 。使用氯己定漱口的病人虽然口腔黏膜上微生物的计数显著减少,但临床症状并没有得到改善,相反,黏膜炎的风险和后遗症增高^{[ 16 ]} 。国内文献报道的自制漱口液很多,是否安全有效,还需要循证医学的证据。

4. 1. 3 　营养支持　接受放疗、化疗的病人OM 发病率高,口腔黏膜脆弱,避免食用刺激性的食物。化疗期间病人常有食欲缺乏、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道反应,饮食应清淡、易消化,必要时请营养师会诊。为了保证水电解质的平衡和营养的供给,可通过静脉补充营养,必要时给予白蛋白、血浆,每日监测体重,定期监测外周血、电解质、白蛋白、血浆、肌酐、尿素氮。

4. 2 　黏膜保护

4. 2. 1 　冷冻疗法　化疗期间使用冰块降低口腔黏膜温度,造成短暂的血管收缩,从而使经过口腔黏膜的药物减少。研究显示^{[ 17 ]} ,冷冻疗法可以有效地降低美法仑引起的OM ,且安全有效。另外,冷冻治疗过程中,病人主诉疼痛明显减轻,并且吞咽、睡眠以及味觉都有显著改善^{[ 18 ]} 。但是,冷冻疗法并不是对所有的化疗药物都有效。对于接受甲氨蝶呤治疗的同种异体造血干细胞移植的病人来说,冷冻疗法并未降低OM 的严重程度^{[ 19 ]} 。

4. 2. 2 　激光疗法　软激光作为黏膜炎的对症治疗方法,对黏膜损害和疼痛控制有效,有利于减轻口腔黏膜炎的严重程度和缩短其持续时间^{[ 20 ]} 。Schubert 等^{[ 21 ]} 研究显示,650 nm 的激光可以降低OM 的严重程度和疼痛评分,而且病人可以承受低剂量的激光治疗,目前尚无不良反应报道。

4. 2. 3 　使用药物　2004 年食品与药物管理局批准的角化细胞生长因子代表着干细胞移植病人OM 预防的新阶段。临床试验证明^{[ 22 ]} ,角化细胞生长因子可以降低OM 的严重程度,缩短黏膜炎的持续时间。该药能保护放疗、化疗时口腔和咽喉部的上皮细胞免遭损伤,同时刺激新的上皮细胞生长、分化,重建新的口腔黏膜屏障^{[ 22 ]} 。另外一种新药是谷氨酰胺混悬液,预防OM安全有效^{[ 23 ,24 ]} 。

4. 3 　并发症的处理　OM 最常见的并发症是疼痛、感染和营养失调。疼痛剧烈时,首先考虑局部使用表面麻醉药,如将地卡因或利多卡因等局部麻醉药涂于患处,也可用2 %利多卡因含漱,其次考虑全身用药。其他药物,如冰硼散、锡类散、西瓜霜片、得益含化片、牛黄益金片等也有一定的缓解疼痛的作用^{[ 25 ]} 。2004年美国癌症协会推荐将病人自控疼痛术(PCA) 应用于造血干细胞移植相关性口腔黏膜的疼痛治疗^{[ 26 ]} 。一项最新系统评价发现:在疼痛的控制上目前还没有证据说明PCA 比持续静脉输注方法优越,但有一点,每小时使用少量的阿片制剂,病人疼痛缓解需要的时间短^{[ 27 ]} 。PCA 存在的不足之处主要是:人为及机械原因导致药物过量会引起呼吸抑制,在使用过程中需要密切观察,因此该方法尚不能广泛应用。黄慧强等^{[ 28 ]} 报道,芬太尼透皮贴剂治疗OM 所致的严重疼痛安全、有效,可以代替复杂的PCA。

4. 4 　护理方案的选择　目前文献资料报道的OM 的治疗方法很多,在众多的治疗措施中选择最佳的干预措施,需要依据循证医学的证据。Clarkson 等^{[ 27 ,29 ]} 对OM 的治疗方法进行的最新系统评价发现:别嘌呤、粒巨噬系集落刺激因子、免疫球蛋白、人胎盘蛋白提取物对改善或根除OM 有效;使用粒巨噬系集落刺激因子、别嘌呤治疗OM 愈合所需要的时间短;尚未发现使用消炎静、硫糖铝、氯己定、利多卡因、盐酸苯海拉明、氢氧化铝混悬液对OM 的治疗有效;OM 的治疗首选疗效肯定、对病人安全的方案,对存在争议的或新的治疗方案的应用需谨慎。地塞米松能减轻黏膜水肿,阻止致炎、止痛物质的释放是其公认的药理作用,Mitsuhashi 等^{[ 30 ]}用金黄地鼠作为实验对象,发现局部涂抹地塞米松软膏加重了口腔黏膜炎的恶化。该研究虽然是动物实验,但也提示临床实践中使用地塞米松治疗OM 需慎重。维生素E 是一种自由基清除剂,治疗OM 的有效性目前也存在争议^{[ 31 ,32 ]} 。另外,Cubukcu 等^{[ 33 ]}研究了一种新的促进黏膜愈合和减轻病人痛苦的治疗方法,即采用清创术清除已经形成的溃疡。

5 　展望

OM 是一个涉及多学科的复杂问题,各方面的研究任重而道远。从对OM 预防措施进行Meta 分析的现有数据来看^{[ 34 - 37 ]} ,各项证据的论证强度各不相同,在实践中每种预防措施可能只针对某一种疾病或者某一种药物起到预防作用,没有一种预防措施可以完全预防OM ,为了达到更好的预防效果,综合的干预措施是必需的。为了得出更确切的结论,还需要设计合理的且样本量充足的细致的随机对照试验。