2009年，广东省湛江市引入商业保险机构参与医保管理，探索“管理＋经营”模式。当年，全市参保群众人均住院费用比上年减少1522元，降幅达34%。

湛江市一年多来的实践告诉我们，商险介入医保后：医保服务大幅提升，免去患者层层审批、多次往返之苦，弥补了社保经办机构经办力量不足；实现了基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次；保险公司因控制风险，会主动监督医院，防止大处方、大检查的出现，降低患者的诊疗费用。

在此之前，各地商业保险“试水”医保的做法并不少见，只是大都单纯针对新农合或城镇医疗保险。而湛江由于实现了城镇和农村医疗保险并轨运行，商业保险也就借此实现了二者的统一。在这方面，湛江可谓是独创。

引进服务　看病报销“立等可取”

一方面弥补社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足；另一方面简化参保人大额医疗报销手续，方便群众

走进湛江市社保局大楼，只见每个办公室的工作人员都在紧张忙碌着，有的在电脑前麻利地操作；有的头戴耳机，用普通话、湛江话、雷州话三种方言接受群众的社保政策咨询……

“这里面有100多人都是中国人民健康保险公司湛江中心支公司的，他们和我们的公务员合署办公。”湛江市人力资源和社会保障局梁涛的话让人倍感新奇。

原来，为解决城乡医保缴费标准不同，保障水平悬殊，群众参保积极性不高等问题，湛江市于2009年1月实行新农合与城镇居民医疗保险并轨运行。

但一个现实障碍随即“跳”了出来，“按照1∶10000的标准，全市现有参保人数至少要配备近600名医保工作人员。而目前我们市本级和5县6区的社保系统加在一起，统共只有区区224个编制，还要管工伤、失业、养老等各种险种，分到专门管医保的只有二十几个人，要应付近600万人的医疗保险事务几乎不可能。现在要政府增加一个编制都很难，更别说一下子增加几百个，财政根本承受不了。”副市长赵平扳着指头给记者算了一笔账。

为此，湛江市进行了大胆尝试——从群众缴纳的保费（分两个档次，分别是20元/年、报销8万元，50元/年、报销10万元）中，挖出15%向人保公司购买大额医疗补助保险，由后者负担1.5万元以上部分（今年已将标准提高到2万元）的报销赔付。

“事实上，诊疗费用超过1.5万元的不多，绝大多数报销还是由我们自己的医保基金来承担，依靠商业保险公司的队伍、技术、服务和网络优势，获得专业的产品精算、风险管控和理赔服务，一方面弥补社保经办机构经办人员、管理力量和办公条件的不足，强化了医保业务的管理；另一方面简化参保人大额医疗报销手续，方便群众，才是我们的核心目的所在。”湛江市社会保险基金管理局副局长冯志强一语道破。

他告诉记者，在合作中，当地人保公司还派驻40人到每个大中医院中担任“医保专员”，负责对医院的各个就诊环节进行监督、巡查、审核。如今，让患者印象最深的是，在人保健康的协助下，湛江建立了“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”的网络，不但可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊，而且实现了报销的“立等可取”。