引进管理　“医保专员”全程监督

保险公司工作人员全程跟踪监督，防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，以控制不必要成本

“人保公司年承担医疗保障责任总额超过1200亿元，大大接续了保障的‘长度’，‘放大’了保障效应。”冯志强形象地说。

他介绍，买了中国人保的大额医疗补助险后，20元和50元两个参保档次的医保年度累计最高报销限额由原来3万元分别提高到8万元和10万元。其中，医保统筹基金报销限额均为2万元，超出部分，则全部由人保公司赔付。百姓不用多出一分钱，政府不用多增一分投入，只是从现有参保缴费中，提取15%，由政府统一购买大额商业补充保险，实现基本医疗和补充医疗的无缝链接，使百姓的医疗保障提升了一个档次。

广东医学院附属医院医保办主任叶中绿说，以往，该院每月住进城镇居民仅100多人次，农村居民更少；而如今，每月有1000多人次的城乡居民住进该院，其中农村的占80%—90%。“现在保障水平提高了，报销方便了，群众无论参保、看病的积极性都提高了。”

统计显示，2009年，湛江全市定点医院接收就医比2008年增长了2倍多，年业务收入平均增长20%以上；平均报销比例达51.2%；与2008年新农合38.6%的人均报销比例相比，提高了12.6个百分点。

除了报销比例提高外，不少群众切身感受到，诊疗总费用似乎也比以往便宜了一些。“这是因为我们的工作人员和驻院‘医保专员’参与医疗保险服务管理后，加大了对医院的监督，在控制保险公司自身风险的同时，客观上遏制了医疗费用过快增长的势头。”中国人保健康湛江中心支公司总经理叶立坚颇为自豪地说。

据了解，湛江市社保局和人保公司共同制定了一本《基本医疗保险诊疗常规》，并由保险公司工作人员全程跟踪监督，巡查参保人员就医情况并审核医疗档案，防止医院开大处方、“挂床”等虚高医疗费现象，控制不必要成本。同时，医保费用采取“总量控制、按月预付、年终结算”的方式，每月按实际应赔付总额的80%预给医院，余下10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，审核完毕多退少补，基本实现了参保群众的合理治疗和合理付费，使医药费的支出得到有效约束。

“如果一个患者来看病，医院没有经过第一步、第二步的常规诊疗，直接上收费高的检查项目，这个我们肯定要制止并纠正。”冯志强说，在这种严格监督下，一年多来有7家违规医院被暂停定点医院资格。

持续发展　保险公司有利可图

商业保险参与社会保障体系建设，从未来看是个趋势。可在医保基金有结余的情况下，对商业保险追加保费，使其能保本微利、长期坚持

在湛江市二院，谈起人保公司派来的“医保专员”吴丽蝶，不少老病号都竖起大拇指说，她年纪轻轻，工作却非常敬业，经常充当病人的导医，针对病情提供专业的诊疗建议，不厌其烦地讲解各种诊疗流程，解释市里的医保报销政策。病人们原来都以为她是社保局的，后来一问，才知道是人保公司派来的。

像吴丽蝶这样的“医保专员”有40名左右，他们分布在湛江各大中医院里，用他们的服务，使“中国人民健康保险公司”的品牌，在越来越多群众的脑海中留下好印象。

据了解，参与湛江医保管理的一年多来，人保公司收到的保费为1600多万元，而支付的大额医疗补助保险赔付却达到了2900多万元，短期内呈现一种“收支倒挂”的状况，那为什么还要去做这亏本生意呢？

总经理叶立坚用上述例子，回答记者的疑惑，“参与医保，从长远来说，是为了用公益事业扩展企业信誉，树立良好形象，为扩大商业保险市场覆盖面打基础，实现公益目标和商业目标的对接。”

事实上，即使是这种“收支倒挂”，也是一种“阶段性超支”。

在冯志强看来，商业保险参与社会保障体系建设，从未来看是个趋势，因此，要将湛江现行举措长期持续下去，甚至推广到更多地区，必须考虑保险公司的持续发展问题，那就是确保其能“保本微利”，长期坚持下去。“否则保险公司长期亏损，支撑不住，中途退出，对政策的延续将是一个灾难性的后果。”

根据该市与人保公司之间的协议，在医保基金有结余的情况下，将对后者追加保费，确保其“保本微利”。

“拿2009年来说，全市医保基金总收入6.04亿元，其中居民缴费收入1.13亿元，各级财政补助收入4.91亿元；基金预计总支出5.86亿元。这么一算，医保基金是有结余的。”冯志强颇有信心地说 。