二、降酶和退黄治疗能否保肝临床上比较明确的降酶药物有五味子和垂盆草制剂。目前公认这两类药物能够有效降低肝脏转氨酶的水平，但是，确切的降酶机制一直存在争议。争议点主要是降酶药的作用究竟是直接抑制转氨酶活性（降解转氨酶？）还是通过保护肝脏细胞达到降酶的效果。据称根据CCl4中毒性肝炎的电镜观察，五味子脂甲对降酶作用可能与保护线粒体有关。

然而，另一个可有效降酶的五味子丙素——联苯双酯则主要降低丙氨酸转氨酶（ALT）， 对主要存在于肝细胞线粒体内的门冬氨酸转氨酶(AST)远不及对ALT的作用明显，五味子脂甲和丙素可能有不同的降酶机制，但是上述相反的观察结果有一定提示意义；五味子对实验性肝损伤动物确实能降低ALT活性，但病理组织学检查并无相应的明显改善，这也难以解释其保肝作用。

笔者认为，肝损害的很多症状如乏力、纳差、恶心等与转氨酶升高有关，使用降酶药物可以显著改善症状，是很好的辅助治疗，但对转氨酶轻度升高者不提倡使用，尤其不应降酶药把视为常规保肝药物而过多使用。有关降酶机制的问题可以进一步探讨。作用机理明确的退黄药物主要有苯巴比妥和熊去氧胆酸。苯巴比妥的作用机制包括：诱导肝内Y蛋白，促进胆红素运输；促使胆红素与葡萄糖醛酸结合，加速其从肠道和尿中排泄；促进胆汁分泌，诱导胆固醇降解酶，促使胆固醇分解成胆酸排出体外，从而增加胆汁和胆酸的生成。

熊去氧胆酸作为胆盐成分之一，能促进水、卵磷脂、胆固醇和结合胆红素从胆道排泄，但比其它胆酸盐有更强的利胆作用。口服熊去氧胆酸后，其干扰胆酸和鹅脱氧胆酸在小肠的吸收，从而降低血液中的胆盐。包括胆红素在内的胆汁成分最初形成于肝细胞，最初的“胆管”实际上是肝细胞膜的一部分，因此，胆汁代谢尤其是胆红素代谢异常也是肝细胞损害的表现之一。

但临床医师习惯认为转氨酶异常才反映肝损害，基于此认识，转氨酶正常而胆红素异常的慢乙肝患者不认为是抗病毒治疗的指征，这是值得探讨的。另外，多种外观为黄棕色的植物制剂是否具有确实的退黄作用，需要进一步对照研究，尤其是要开展机制研究，避免“以黄退黄”使人费解。

三、如何界定保肝治疗用药的疗程从教科书或专家论著里，经常可以读到有关保肝药使用疗程的描述，但是不同作者对所谓“疗程”的描述又很少是统一和明确的。保肝药物治疗的疗程是如何确定的值得疑问。首先，迄今没有严格的、符合循证医学要求的有关保肝药物疗程的对照研究的报告；其次，由于肝病的病因迥异，不仅不同病因的肝病肝损害机制不同，即使是同一类肝病在不同病期和不同个体肝损害程度差异也很大，另外，肝功能常规检测项目转氨酶也不能敏感和全面地反映和评判肝损害程度。

鉴于上述，界定保肝药物的疗程是非常困难的。与疗程相伴的问题，是令人费解的一些关于保肝药物尤其是降酶药物停止使用后出现所谓“反弹”，以及如何防止反弹和处理反弹的一些个人经验，这些经验目前仍然被灌输给医学生和低年资临床医生，甚至被写入教科书。自从对抗病毒治疗后由于耐药而出现病毒学反弹、生化学反弹等概念不断被介绍给临床医生之后，我们就有可能来讨论保肝降酶药物停药后“反弹”这一颇具争议的提法的合理性了。

首先，保肝药物停用后为何出现反弹？因为是被动的保肝而不是病因治疗，用药过程中肝损害因素是持续存在的，一旦停止使用，反映肝损害的各种指标再度异常就不足为奇了。再说降酶药物，用药后肝外组织中的酶被药物抑制或灭活，肝细胞的损害一直没有停止过，“肝酶”持续释放到血流，降酶药物一旦撤除，血液中的“肝酶”随即升高，这是非常容易理解的。因此，停用降酶药之后出现的“反弹”与抗病毒药物耐药后的反弹是有区别的，后者伴有肝损害的加剧，前者不过是“原貌”的再现。然而，迄今仍有不少专家建议保肝药物应该在转氨酶正常后若干时间方可停药，或者是通过减量而逐步药，这种个人经验还在被推广中，有争论的必要。