四、从药物损害看合理使用保肝药物保肝药物的运用是否合理还不仅仅要从“适应证”和疗程两个方面考核。以下两点同样重要：

第一，用药品种。应该关注几个问题：

①即使是保肝药物，也要经过肝脏代谢，药物不仅加重肝脏代谢负担，代谢产物也可能有毒性。

②任何药物都是有机或无机化学物质，两种以上药物在体内相互作用或化学反应后的产物是很难预测的，原药与原药、原药与产物、产物与产物之间会发生难以计数的化学反应，根本就无法对使用多种药物后的体内的化学过程做出判断。

③药物的赋形剂或溶解剂可能有轻微毒性。

④药物生产过程繁琐，中间环节很多，也很难确保药物的高纯度。

笔者治疗过一名转入我科的慢性肝衰竭病例，该患者在原诊治医院使用了口服、肌肉注射和静脉滴注三种不同剂型的药物达15种之多，其中保肝、退黄和促肝细胞生长的药物竟占10种！这当然是一个极端的例子，但是不可否认，临床上的确普遍存在同时使用保肝药物品种过多的问题，忽略了保肝药物本身的负面作用，从而有可能使保肝的意义走向了反面。

第二，药物选择。如前所述，保肝药物品种繁多，保肝机制非常复杂，合理选择保肝药物不仅可以最大地程度上发挥保肝作用，而且可以减少不必要的用药。列举以下用药建议共参考：

①没有发展为肝硬化的慢性肝炎患者，甚至在早期肝硬化患者，体内的肝脏2相代谢酶并不缺乏，因此使用那些旨在提供结合代谢产物的保肝药意义不大。

②药物性肝损害以免疫损害占大多数，“保肝”治疗宜适当抑制免疫，具有激素样作用的甘草酸制剂既可以轻度抑制免疫又可以抗炎保肝，具有双重保肝效果。

③绝大多数肝损害是炎症损害，具有抑制炎症反应的保肝药物都可供选择，但是对于处于免疫激活状态（包括使用干扰素治疗者）的慢性乙型肝炎患者的保肝治疗，如果使用甘草酸制剂应更多地考虑第四代产品，或选择其他抗炎保肝药物。

④熊去氧胆酸治疗PBC有特殊效果，应该作为首选，必要时辅以其他保肝药物。

⑤促进肝细胞生长的一些生物制剂目前在使用上存在适应证过宽、使用剂量过大的问题。对于轻中度慢性肝炎，促进肝细胞再生的必要性不强。而在肝衰竭，如果不能有效抑制严重肝损害的级联反应，肝细胞生长的环境没有得到根本改善，那么促进肝细胞再生的作用就非常有限。然而，在不少医院，一种“促肝细胞生长素”的日使用剂量已经从10余年前的120微克，提高到目前的300微克甚至更大。

⑥有人担忧，慢性病毒性肝炎患者使用保肝药物后，转氨酶的正常化后会影响抗病毒治疗效果，因而会嘱咐患者停用保肝药物，等待转氨酶再度升高后再启动抗病毒治疗过程，这不过是一种误解。机体一旦发生了清除肝炎病毒的免疫激活和应答，没有免疫抑制作用的保肝药物是不可能逆转这个过程的。

⑦多种据称能够为肝细胞提供能量供应的保肝药物，如肌苷、细胞色素C、ATP等，迄今仍然出现在一些医生的处方或医嘱里，这需要重新审视的。